Szacowany czas czytania: 7 minut
Z cyklu „Pomimo rehabilitacji pacjent się poprawia”
Jakiś czas temu pisałem co zrobić gdyby przydarzył Ci się „Zerwany ACL? Dlaczego (nie)warto poddać się operacji.” Dziś chciałbym poruszyć kwestie tego, czy gdy łąkotka jest uszkodzona, to lepiej operować, czy poddać nieinwazyjnej rehabilitacji.
Młodzi, aktywni sportowcy są najczęściej narażeni na urazowe uszkodzenie łąkotki natomiast u osób w średnim i podeszłym wieku dochodzi do nich głównie ze względu na zwyrodnienia i przeciążenia. Jedną z najczęściej stosowanych interwencji w tym przypadku jest operacja łąkotki, czyli artroskopowe usunięcie/rekonstrukcja fragmentu łąkotki.
Łąkotka kolana – budowa
Łąkotki to włóknisto-chrzęstne struktury w kształcie półksiężyca. Znajdują się pomiędzy powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej, a ich zadaniem jest zapewnić przystawanie, jak również amortyzację wstrząsów. Po zewnętrznej ⅓ łąkotki są grube i unaczynione, podczas gdy ich wewnętrzne ⅔ są cieńsze i nieunaczynione. Co więcej, wewnętrzne ⅔ posiada promieniście ułożone wiązki kolagenowe. Z tego właśnie powodu uważa się, że wewnętrzna część jest bardziej dostosowana do przejmowania ciężaru i oporowaniu siłom kompresji, zaś zewnętrzna została wykształcona w celu oporowania sił napięciowych. Łąkotki dzielimy na przyśrodkową i boczną.
Łąkotka przyśrodkowa
Niemalże półokrągła włóknisto-chrzęstna struktura w kształcie litery C, leżąca na powierzchni przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej. Jej róg przedni przyczepia się przed polem międzykłykciowym przednim kości piszczelowej, od przodu do więzadła krzyżowego przedniego. Natomiast róg tylny łąkotki przyśrodkowej przyczepiony jest do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej, pomiędzy przyczepem łąkotki bocznej i więzadła krzyżowego tylnego.
Łąkotka boczna
Prawie okrągła włóknisto-chrzęstna płytka pokrywająca powierzchnię kłykcia bocznego kości piszczelowej. Swój przebieg rozpoczyna nieco do przodu od guzka międzykłykciowego bocznego na kości piszczelowej, częściowo splata się z ACL i kończy do tyłu od guzka międzykłykciowego bocznego, a także częściowo przyczepia do guzka międzykłykciowego przyśrodkowego.
Przyczyny uszkodzenia łąkotek
Tak jak wspomniałem na wstępie u osób w średnim, a także podeszłym wieku uszkodzenie łąkotki to z reguły wynik przeciążenia i zwyrodnień. W populacji osób młodych z kolei pojawiają się zazwyczaj na skutek ostrego urazu w trakcie uprawiania sportu, czy też w wypadkach komunikacyjnych.
Jak leczyć uszkodzenie łąkotki — operować?
Badania mówią jasno – operacja w przypadku osób młodych z urazowym uszkodzeniem łąkotki i tym spowodowanym zmianami zwyrodnieniowymi, osteoporozą, czy przeciążeniem jest bez sensu. Dodatkowo u większości pacjentów jest ryzykowna (Thorlund et al. 2015).
Jedno z badań (Katz et al. 2013) przeprowadzono na grupie 351 pacjentów (w wieku od 45 lat), u których stwierdzono rozerwanie łąkotki w obrazie rezonansu magnetycznego. Dodatkowym kryterium była obecność zmian zwyrodnieniowych, a także nieustępujące objawy związane z rozerwaniem łąkotki, niezależnie od stosowanych leków, ćwiczeń czy ograniczenia aktywności fizycznej.
Pacjenci losowo podzieleni na 2 grupy, poddani byli wyłącznie rehabilitacji lub operacji połączonej z rehabilitacją. Jako narzędzie badawcze wykorzystano kwestionariusz the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, który ocenia jakość życia.
Wyniki zebrane kolejno po 6 i 12 miesiącach nie wykazały istotnych statystycznie różnić pomiędzy badanymi grupami. Jakość życia pacjentów będących w grupie operowanej poprawiła się w kwestionariuszu o 20,9 punktu (w skali 100 punktowej), w porównaniu do grupy wyłącznie rehabilitowanej, w której zanotowano poprawę rzędu 18,5 punktu. Warto jednak wspomnieć, że 30% (51 pacjentów) spośród grupy wyłącznie rehabilitowanej, podjęło decyzję o poddaniu się operacji po zakończeniu badań.
Khan i wsp. (2014) wykazali, że operacja nie jest lepsza od interwencji konserwatywnych w przypadku degeneracyjnego rozerwania łąkotki (Khan et al. 2014). Z kolei w badaniu na młodszej populacji pomiędzy grupą rehabilitowaną i grupa rehabilitowaną, która dodatkowo zdecydowała się na operację nie wykazano żadnej różnicy w pomiarach w żadnym momencie na przestrzeni prowadzenia badań (van der Graaff et al. 2022).
Dodatkowo wykazano, że usunięcie łąkotki nie przynosi lepszych korzyści niż operacja pozorowana (Sihvonen et al. 2013) i ćwiczenia terapeutyczne (Kise et al. 2016). Co więcej, istnieje większe ryzyko powikłań u osób dłużej doświadczających bólu, wymagających bardziej rozległej rekonstrukcji i z większym stopniem artrozy (Eijgenraam et al. 2018).
Podsumowanie
Podsumowaniem mogą być zalecenia British Medical Journal, w których:
„Zdecydowanie nie rekomenduje się wykonywania artroskopii u niemalże wszystkich pacjentów z problemami degeneracyjnymi kolana, niezależnie od wykrytych przez obrazowanie dowodów na występowanie osteoporozy, mechanicznych objawów lub nagłego wystąpienia objawów” (Siemieniuk et al. 2017).
Co więcej, autorzy wytycznych BMJ uważają, iż mało prawdopodobne, że dalsze badania wpłyną na zmianę tej rekomendacji.
W świetle najnowszych wyników badań dotyczących urazowych rozerwań łąkotek u osób młodych również wydaje się, że inwazyjne leczenie poprzez operację jest bezcelowe.