Konflikt udowo-panewkowy (FAI) u młodych sportowców

Ból pachwiny wynikający z konfliktu udowo-panewkowego znacznie wydłuża czas, w którym młodzi sportowcy nie są w stanie uczestniczyć w treningach, wykonywać ćwiczeń lub brać udział w zawodach. Dla młodych sportowców ten „stracony” czas jest szczególnie krytyczny. Wynikająca z kontuzji przerwa może zakłócić ich rozwój fizyczny, nabywanie umiejętności i ogólny postęp w kluczowej fazie ich sportowego rozwoju. 

Estimated reading time: 13 minut

Ostatnie publikacje pomogły zdefiniować kryteria oceny bólu pachwiny związanego ze stawem biodrowym u sportowców i pomogły w opracowaniu planów leczenia pacjentów z konfliktem udowo-panewkowym. 

Artykuł „The MSK Playbook – Femoral Acetabular Impingement Syndrome” na blogu British Journal of Sports Medicine omawia obecne koncepcje dotyczące postępowania z pacjentami z FAI oraz to, czy jest to tylko prawidłowy wariant anatomiczny, czy może już objawowa patologia. Autorzy poruszają także kwestię wczesnej możliwości wykrycia konfliktu w celu zapobiegania rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów (OA) w późniejszym czasie. 

W dalszej części tego wpisu możesz zapoznać się w pełni ze wspomnianym artykułem, dzięki czemu lepiej zrozumiesz aktualne podejście do leczenia FAI.

Konsensus dotyczący konfliktu udowo-panewkowego u sportowców

W roku 2016 opracowano pierwszy międzynarodowy konsensus (Warwick), który miał pomóc sformułować definicję konfliktu udowo-panewkowego (FAI) u sportowców. Opisano w nim trzy kluczowe elementy. Należą do nich symptomy, objawy kliniczne, a także wyniki badań obrazowych, występujące u sportowców, których sport wymagał bardzo dużego, powtarzającego się obciążenia fizjologicznego stawu biodrowego i tkanek miękkich.

W kolejnym konsensusie (Oxford, z udziałem znacznie większego i bardziej zróżnicowanego panelu ekspertów) dopracowano terminologię publikacji Warwick i zdefiniowano obszary przyszłych badań dotyczących stawu biodrowego u młodych sportowców.

Konsensus ESSKA 2024 na temat bólu biodra i pachwiny (1) opierał się na kilku ostatnich badaniach (w tym czterech dokumentach konsensusu z Zurychu i dwóch dokumentach konsensusu oksfordzkiego), aby ugruntować standardowe użycie terminu FAI Syndrome, kategoryzując go jako rodzaj bólu pachwiny związanego ze stawem biodrowym.

Pacjenci ze zmianami w kształcie stawu biodrowego, u których nie występują dolegliwości bólowe oraz pacjenci, u których występują objawy i którzy wymagają interwencji, w znacznym stopniu pokrywają się. To spektrum objawów podkreśla znaczenie odnoszenia się do „morfologii” stawu biodrowego w przypadku konfliktu udowo-panewkowego typu CAM/PINCER, a nie „nieprawidłowości” lub „zmian”.

Rodzaje FAI – typ krzywkowy, szczypcowy i mieszany

Rodzaj	Charakterystyka	Częstość występowania
Typ krzywkowy (Cam type)	Kostna wyniosłość na granicy pomiędzy głową a szyjką kości udowej (asferyczna głowa).	W niektórych badaniach podaje się, że typ krzywkowy może występować u około 66% sportowców (2).Najczęściej dotyka młodych sportowców płci męskiej, jednak nadal potrzebne jest więcej badań w populacji sportowców płci żeńskiej (3).
Typ kleszczowy (Pincer type)	Głęboka panewka w stawie biodrowym.	Niektóre badania wskazują, że tym kleszczowy może występować u około 51% sportowców (2). Najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku (3).
Typ mieszany (Mixed)	Połączenie morfologii CAM i PINCER.	W niektórych badaniach stwierdzono, że typ mieszany występuje u około 57% sportowców (2). Często uważa się, że jest to najczęstszy podtyp (4).

Konflikt udowo-panewkowy a uczestnictwo w sporcie

Nasza wiedza na temat związku między budową stawu biodrowego a uprawianiem sportu wciąż się rozwija. Mimo to wiele badań wykazało, że częstość występowania pierwotnego typu krzywkowego (i prawdopodobnie szczypcowego także) jest wyższa u sportowców w porównaniu do ogólnej populacji.

Ogólna populacja	Częstość występowania Cam	Częstość występowania Pincer	Częstość występiowania morfologii mieszanej
Objawowe	17%	18%	65%
Bezobjawowe	37%	67%	36%

Ryzyko pierwotnego typy krzywkowego (i konfliktu udowo-panewkowego) jest różne w zależności od sportu. Jakkolwiek wyższe skumulowane obciążenia biodra, szczególnie w okresie dojrzewania, są postrzegane jako kluczowy czynnik ryzyka. 

Pierwotny typ krzywkowy można z reguły zobaczyć (na prześwietleniu lub rezonansie) dopiero po 13 roku życia u chłopców (i prawdopodobnie wcześniej u dziewczynek), gdy zaczyna się zrastanie płytek wzrostowych (10).

Uczestnictwo w sporcie na poziomie akademickim lub zawodowym zwiększa częstotliwość występowania typu krzywkowego oraz symptomów (o 2-3 razy) w porównaniu do grupy kontrolnej) (11). Z tego powodu zrozumienie czynników ryzyka przyczyniających się do konfliktu udowo-panewkowego i świadomość tego, w jaki sposób mogą one postępować u sportowców jest kluczowe dla klinicystów odpowiedzialnych za edukację, opiekę i postępowanie w przypadku osób objawowych, szczególnie w populacji aktywnej młodzieży i młodych dorosłych. 

Czynniki związane ze sportem, przyczyniające się do konfliktu udowo-panewkowego

• Powtarzalne obciążenie związane z uprawianym sportem u dorastających osób (12).
• Wyższa częstotliwość treningu.
• Wyższy poziom uprawianego sportu.
• Poziom zawodowy lub akademicki.

Rodzaj sportu	Częstość występowania typu krzywkowego	Częstość występowania typy szczypcowego	Częstość występowania typu mieszanego
Wioślarstwo	48%	0%	24%
Hokej na lodzie	41%	10%	10%
Futbol irlandzki	100%	–	72%
Baseball	55%	47%	34%
Golf	16%	0%	–
Piłka nożna	53%	20%	32%
Balet	18%	58%	–
Lekkoatletyka	50%	9%	5%
Football amerykański	73%	54%	63%
Capoeira	92%	38%	33%

Wyniki prześwietlenia (zmiany na zdjęciach RTG) sugerujące typ krzywkowy/szczypcowy często się pokrywają. Często można je też zaobserwować u wielu pacjentów bezobjawowych. Z tego samego powodu zmiany na zdjęciach RTG mogą zostać uznane za „prawidłowe”. Nie wymagają one dalszej terapii przy braku objawów klinicznych (14). 

Dylemat klinicysty sportowego – odróżnienie bezobjawowych zmian w budowie od bolesnego biodra (FAI)

Może to być trudne, a klinicyści będą musieli przeprowadzić dokładne badanie obejmujące wywiad i badanie przedmiotowe. To pozwoli określić prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu udowo-panewkowego u sportowca przed interpretacją wyników badań obrazowych. 

Najczęstsze kwestie, o które należy zapytać to:

• Pozornie niewinny ból po przedniej stronie biodra/pośladka/pleców lub uda.
• Ból nasilający się podczas aktywności fizycznej.
• Ból podczas czynności wymagających zgięcia i rotacji biodra.
• Sztywność biodra lub trudności podczas rozciągania.

Biomechaniczne czynniki ryzyka	Medyczne czynniki ryzyka
Powtarzalna aktywność sportowa (w szczególności sporty obciążające biodro, takie jak koszykówka, piłka nożna i hokej) Sport zawodowy Częsta aktywność fizyczna podczas okrestu zamykania się płytek wzrostowych (12-14 lat) Powtarzalne energiczne zgięcie i rotacja zewnętrzna biodra Powtarzalne obciążenie w krańcowych zakresach ruchu biodra Zwiększona częstotliwość treningów w tygodniu	Genetyka Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej Występujące wcześniej złamanie szyjki kości udowej Chirurgiczna nadmierna korekcja dysplazji biodra (osteotomia rotacyjna stawu biodrowego)

Diagnozowanie konfliktu udowo-panewkowego

W porozumieniu Wawrick (17) przedstawiono wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób diagnozować FAI. Diagnostyka wymaga trzech elementów – odpowiednich symptomów, klinicznych objawów, a także radiograficznych dowodów, które pokrywają się z patologią.

Gdy widoczne są zmiany na prześwietleniu, a symtpmy są niejednoznaczne, w takiej sytuacji można rozważyć diagnostyczną iniekcję dostawową, aby potwierdzić diagnozę. Zastrzyk może być wykonany z użyciem USG lub flurorskopii, co pozwala rzetelnie odróżnić patologię wewnątrzstawową od okołostawowej.

Kryteria niezbędne to diagnozy FAI zgodnie z porozumieniem Wawrick z 2016 roku:

Symptomy

• Pojawiający się przy ruchu lub w niektórych pozycjach ból pachwiny, pośladka lub biodra
• Strzelanie
• Sztywność
• Blokowanie 
• Uciekanie
• Ograniczony zakres ruchu

Kiedy pacjenci zgłaszają się z bólem biodra, ważne jest, aby nie przeoczyć możliwości poważnej patologii. Jest to szczególnie ważne, jeśli ich symptomy nie są zgodne z typowymi jednostkami klinicznymi, takimi jak ból przywodzicieli, ból pachwiny, ból m. biodrowo-lędźwiowego, ból łonowy lub związany z biodrem ból pachwiny. Czerwone flagi, które mogą wskazywać na przyczynę inną niż mięśniowo-szkieletowa, obejmują:

• niewyjaśniona utrata masy ciała,
• ból pojawiający się w nocy,
• gorączka,
• historia nowotworu,
• lub deficyty neurologiczne.

W przypadku podejrzenia poważnej patologii kluczowe jest skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty w celu dalszej oceny i leczenia.

Objawy kliniczne

• Ograniczony zakres ruchu, szczególnie w kombinacji zgięcia i rotacji wewnętrznej (test FADIR) jest częstym objawem.

Wszystkie podejrzane przypadki wymagają systematycznego badania klinicznego biodra i pachwiny. W szczególności należy przetestować zakres ruchu biodra i wykonać test FADIR. Jeśli wywołują one ból, zwiększa to prawdopodobieństwo patologii stawu biodrowego i FAI.

Zakres ruchu należy oceniać w pozycji leżącej ze względu na różnice w rotacji i ustawieniu kości udowej i piszczelowej.

• Rotacja wewnętrzna/zgięcie/przywodzenie (FADIR)
• Rotacja zewnętrzna/zgięcie/odwodzenie (FABER)  
• Ograniczony zakres ruchu biodra lub ból przy maksymalnej rotacji wewnętrznej z naciskiem

Test kliniczny	Wynik pozytywny	Czułość	Swoistość
FADIR	Pozycja odwzorowuje ból pachwiny	96%	11%
FABER	Pozycja odwzorowuje ból pachwiny i/lub zakres ruchu biodra jest ograniczony	89%	97%
IROP (Internal rotation overpressure)	Odwzorowuje ból pachwiny	88%	17%

Obrazowanie

• Projekcja przednio-tylna i projekcja Dunna wystarczają do diagnozy typu krzywkowego i szczypcowego.
• Jeżeli potrzebne jest dokładniejsze badanie tkanek miękkich (obrąbka stawowego, chrząstki i mięśni) wtedy można rozważyć MRI jako druga linia badania.
• Przekrojowa tomografia komputerowa może zostać wykorzystana w celu stworzenia modelu panewki/głowy kości udowej w planowaniu interwencji ortopedycznej. Należy jej jednak używać ostrożnie z uwagi na promieniowanie jonizujące.
• USG można wykorzystać do screeningu kluczowych cech w morfologii cam FAI z wysoką czułością (81-93%) i swoistość (82-88%).

Prześwietlenie	Index panewkowy < 3° Kąt alfa ≥ 60° wskazuje na typ krzywkowy Kąt Wiberga (ang. lateral centre edge, LCE) > 39° wskazuje na typ szczypcowy Crossover sign Objaw kolca kulszowego Objaw ściany tylnej Przesunięcie głowy i szyjki kości udowej Przedni kąt Wilberga (ang. Anterior Centre-Edge Angle (ACEA)	Pierwsza linia obrazowania, zazwyczaj wystarczająca do postawienia diagnozy (22).
MRI	Kąt alfa ≥ 60° wskazuje na typ krzywkowy Morfologiczna ocena panewki Jednoczesne uszkodzenie obrąbka i struktur chrzęstnych Oddzielenie chrzęstno-obrąbkowe Okołoobrąbkowe cysty	Szczególnie dobra procedura do wykrywania urazów tkanki miękkiej/chrząstki/obrąbka (22).
Tomografia komputerowa	Kąt alfa ≥ 60° wskazuje na typ krzywkowy Odległość pomiędzy głową a szyjką kości udowej <6mm Retrowersja panewki (wartości prawidłowe 12-20°)	Obejmuje promieniowanie jonizujące, jakkolwiek protokoły wykorzystujące niskie dawki można użyć do modelów 3D w planowaniu operacji (1).
USG	Kąt alfa ≥ 55° wskazuje na typ krzywkowy Anterior Femoral Distance >4mm Obecność przednio-górnego konfliktu krzywkowego	Szybka i stosunkowo niedroga metoda, jednak zależna od operatora.

Kluczowe terminy, na które należy zwrócić uwagę w wynikach obrazowania, które mogą wskazywać na FAI:

• Wyrośla, cysty, torbiele głowy-szyjki kości udowej
• Współczynnik przesunięcia głowy i szyjki kości udowej < 0.17
• Kąt alfa ≥ 60° wskazuje na typ krzywkowy (lub pierwotny tym krzywkowy u młodego sportowca bez historii schorzeń biodra)
• Index panewkowy < 3°
• Lateral Centre-Edge Angle (LCEA) > 39°
• Anterior Femoral Distance > 4mm
• Retrowersja panewki
• Kąt przodoskręcenia kości udowej
• Uszkodzenie obrąbka stawowego i zmiany chrzęstne
• Oznaki choroby zwyrodnieniowej stawów

Opcje leczenia

Chociaż leczenie FAI obejmuje opcje zarówno chirurgicznie, jak i niechirurgicznie, to nie ma ogólnego porozumienia dotyczącego standardowej strategii leczenia. Opcje leczenie należy rozważyć biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka i kwestie związane ze sportem jako element podejścia obejmującego wspólne podejmowanie decyzji. 

Nie ma porozumienia także w kwestii fizjoterapii, w tym prowadzonej przez klinicystę stopniowej rehabilitacji ruchowej i edukacji, które bezpośrednio poprawiają objawy FAI. Strategie zazwyczaj skupiaj się na wzmacnianiu, mobilności, a także kontroli nerwowo-mięśinowej biodra (23). Gdy zlecono fizjoterapię, to zazwyczaj koncentrowała się ona na stopniowej poprawie elastyczności mięśni biodra i sile core,. Działania te miały na celu zmniejszenie częstotliwość konfliktu w stawie.

Opcje niechirurgiczne	Opcje chirurgiczne
Edukacja Czujna obserwacja Analgezja Modyfikacje stylu życia Modyfikacje aktywności Fizjoterapia – stabilność stawu biodrowego, kontrola nerwowo-mięśniowa, siła, mobilność i wzorce ruchowe	Acetabuloplastyka Femoroplastyka Naprawa obrąbka Jest to zazwyczaj artroskopia, ale może być także operacja otwarta jeżeli przypadek jest skomplikowany

Edukacja pacjentów odgrywa kluczową rolę w obu aspektach postępowania nieoperacyjnego i operacyjnego. Początkowe interwencje edukacyjne powinny mieć na celu pomoc pacjentom w zmodyfikowaniu ich codziennej aktywności związanej z biodrami, np. chodzenie, siedzenie itp. Z kolei unikanie czynników obciążających, np. krzyżowanie nóg lub obracanie, może przyczynić się do opanowania objawów przed podjęciem jakichkolwiek rozmów na temat leczenia operacyjnego. 

Do oceny skuteczności leczenia należy stosować zatwierdzone, subiektywne pomiary wyników. Należą do nich (17):

• International Hip Outcome Tool (iHOT)
• Hip and Groin Outcome Score  (HAGOS)
• Hip Outcome Score (HOS)

Dostosowanie podejścia do leczenia

Opublikowano dane dotyczące szeregu niechirurgicznych i chirurgicznych metod leczenia FAI. Jakkolwiek kryteria włączenia i kryteria diagnostyczne różniły się w zależności od badań. Niedawny konsensus (Oxford) nakreślił obszary przyszłych badań i kryteria obrazowania w celu zdefiniowania typu krzywkowego do celów badawczych i badań prospektywnych (24).

Decydując się na opcje leczenia FAI, klinicyści muszą wziąć pod uwagę: 

• Wysoki wskaźnik typu krzywkowego u pacjentów bezobjawowych.
• Objawy bólowe mogą się różnić w zależności od obciążenia/użycia biodra w ruchach prowokacyjnych.
• Negatywne określenia, takie jak „uszkodzenie”, „guzek” lub „nieprawidłowość biodra” mogą mieć wpływ na postrzeganie stanu przez pacjenta. Powinno się unikać tych określeń.
• FAI reprezentuje spektrum zmian: typ krzywkowy, szczypcowy lub mieszany.
• U niektórych pacjentów zmiany obserwowane w obrąbku i powierzchni chrząstki wraz z FAI mogą predysponować pacjentów do wczesnego wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów. 

Wnioski

• FAI wymaga triady diagnostycznej – symptomów, objawów klinicznych, a także wyników radiograficznych. Pomaga to odróżnić typ i patologię.
• Zdjęcia rentgenowskie w projekcji przedniotylnyej i projekcji Dunna są wystarczające do wykrycia cech radiograficznych i zdiagnozowania FAI.
• USG jest nową metodą obrazowania, szczególnie w badaniach przesiewowych pod kątem kluczowych cech FAI.
• Leczenie powinno być zindywidualizowane i obejmować wspólne podejmowanie decyzji.

Literatura

Oryginalny artykuł wraz z bibliografią dostępny na https://blogs.bmj.com/bjsm/2024/08/12/the-msk-playbook-femoral-acetabular-impingement-syndrome/.