W kolejnym wykładzie kongresu online IPNFA 2022 Carsten Schaefer opowiada o tym jak niewielkie zmiany w terapii mogą robić wielką różnicę w jej efektach. Posłuchasz między innymi o tym, jak w PNF wykorzystywać shaping, emocje i motywację, praktykę ukierunkowaną na zadanie oraz aktywną partycypację, aby zoptymalizować nauczanie motoryczne, a dzięki temu poprawiać i doskonalić umiejętności pacjentów.

Jeśli w przyszłym roku masz ochotę dołączyć (za darmo) do kongresu online możesz zapisać się tu https://ipnfaonline.com/.

Jeśli napisy są niewidoczne kliknij w „cc”

  • Wprowadzenie – 00:00 – 02:21
  • Cel wykładu – 02:21 – 02:46
  • Definicja nauczania motorycznego 02:46 – 04:25
  • Nauczanie motoryczne vs Kontrola motoryczna 04:25 – 05:51
  • Dawne i obecne teorie na temat nauczania motorycznego 05:51 – 10:12
  • Terminologia PNF 10:12 – 11:48
  • Potrzeby emocjonalne 11:48 – 12:46
  • Shaping 12:46 – 18:25
  • Emocje i motywacja 18:25 – 31:46
  • Praktyka/podejście ukierunkowane na zadanie 31:46 – 40:37
  • Aktywna partycypacja 40:37 – 47:08
  • Najważniejsze wnioski do zapamiętania 47:08 – 47:58
  • Zakończenie 47:58 – 49:26

Wprowadzenie

Carsten Schaefer, PT, MSc, Instruktor Senior IPNFA, Hilzingen – Niemcy

Witam wszystkich. Dziękuję, że zainteresował was mój wykład na temat PNF-u i nauczania motorycznego. Nazywam się Carsten Schaefer. W ciągu mojej 35-letniej pracy jako fizjoterapeuta zdobyłem doświadczenie w terapii pacjentów po urazach rdzenia kręgowego i w rehabilitacji młodych osób po urazach mózgowo-czaszkowych. Teraz jestem częścią zespołu w prywatnym gabinecie fizjoterapeutycznym, gdzie pracuję z bardzo różnymi pacjentami. Uwielbiam uczyć metody PNF w różnych krajach na całym świecie. Współpracuję ze stowarzyszeniem PNF – naszym międzynarodowym stowarzyszeniem PNF – od 30 lat.

Cel wykładu „Nauczanie motoryczne i PNF”

W dzisiejszym wykładzie chciałbym pokazać, że niewielkie zmiany w terapii mogą znacznie wpływać na jej efekty. Mam nadzieje, że Ci się spodoba. A więc zaczynajmy.

Niezależnie od tego czy zwracamy uwagę na wirtuozerię, czy po prostu na prawidłowe zachowanie motoryczne, czy ponowne uczenie się jakiejś umiejętności, dużą część życia spędzamy na uczeniu się zadań motorycznych.

Celem niniejszego wykładu jest z jednej strony dowiedzieć się co nieco o teoriach nauczania motorycznego, uzyskać więcej informacji o nauczaniu motorycznym samym w sobie i jak wykorzystywać podstawowe założenia i techniki metody PNF, aby kierować się naukową wiedzą na temat nauczania motorycznego.

Definicja nauczania motorycznego

Jeśli rzucimy okiem na teorię, znajdziemy tam kilku bardzo kompetentnych (zorientowanych w temacie) autorów. Mamy zatem kilka podstawowych książek autorstwa Schmidt’a, Shumway-Cook oraz Rose & Christina. W ostatnich latach wiele istotnych informacji na temat nauczania motorycznego i dotyczących tej kwestii teorii uzyskujemy dzięki Gabriele Wulf. 

Szukając definicji nauczania motorycznego, musimy zajrzeć do książki autorstwa Schmidta. Mówi on o zbiorze procesów, który związany jest z praktyką lub doświadczeniem. Mówi też o zmianach, które są stosunkowo trwałe. Według Schmidta nauczania motorycznego nie da się bezpośrednio zaobserwować. Jeśli spojrzelibyśmy na tego chłopca, który próbuje chodzić po taśmie slackline, to zauważyć możemy jedynie poprawę, ale z pewnością nie proces, dzięki któremu możliwy był efekt końcowy. Po prostu staje się coraz lepszy poprzez wykonywanie tej aktywności i bezustanne powtarzanie jej.

Zatem według Schmidta nauczanie motoryczne jest względnie trwałe, więc powinno mieć jakiś długotrwały efekt tak jak w przypadku jazdy na rowerze. Gdy już raz nauczyłeś się jeździć na rowerze, już nigdy nie utracisz tej umiejętności. 

Nauczanie motoryczne vs Kontrola motoryczna

Czasem rozmawiamy na temat tego, czy mówimy tutaj o kontroli motorycznej, czy nauczaniu motorycznym. Zatem według Schmidta w nauczaniu motorycznym, w porównaniu do kontroli motorycznej, koncentrujemy się na innym, aczkolwiek powiązanym problemie.

(Nauczanie motoryczne) Uczenie się aktywności jako efekt praktyki lub doświadczenia.Jest to inny problem, ponieważ tutaj koncentrujemy się na zmianach w umiejętności, a nie jej charakterze na pewnym określonym poziomie.A więc w kontekście kontroli motorycznej interesuje nas kontrola nabytego już ruchu. Nauczanie motoryczne dotyczy nabycia lub modyfikacji ruchu. Jakkolwiek oba zjawiska pojawiają się na skutek zbioru procesów percepcyjnych, kognitywnych i działania.

Rose i Christina poruszyły kwestię warunków i osoby uczącej się, zatem poszerzyły nieco nasz przedmiot zainteresowania o rzeczy, które dzieją się wokół procesu uczenia się.

Jak pokazuje tutaj Bosch, pozytywne doświadczenie wzmacnia proces uczenia się, ale temu przyjrzymy się dokładniej nieco później.

Dawne i obecne teorie na temat nauczania motorycznego 

Inna perspektywa 

Przyjrzyjmy się razem kilku dawnym i obecnym koncepcjom, które dotyczą procesów nauczania motorycznego. Oczywiście musimy wspomnieć o teorii zamkniętej pętli (teorii sprzężenia zwrotnego) Adamsa. W teorii tej wykonawca czynności porównuje wykorzystując informację zwrotną sytuację obecną z sytuacją pożądaną, czyli efektem końcowym. Zatem wykrywa ilość możliwego błędu i w trakcie ruchu lub na drodze powtarzających się prób, wykonawca czynności dokonuje korekty błędu. Jakkolwiek ostatnie badania pokazują, że w teorii Adamsa nauczanie motoryczne rozumiane jest w ograniczonym stopniu. 

Teoria Nikolai Bernsteina, rosyjskiego neurofizjologa, dotyczy kontroli niezliczonej ilości stopni swobody, jakie są dostępne w naszych stawach. Twierdzi on, że musimy przejść przez następujące po sobie fazy uczenia się. Najpierw musimy zatrzymać, następnie znów uwolnić i przeorganizować stopnie swobody, a na końcu wykorzystać właściwości naszego ciała.

Spójrzmy na tę panią, która próbuje sięgnąć po coś, co stoi na półce. Jak możesz zauważyć, w trakcie widocznej aktywności sięgania musi ona kontrolować wszystkie zaznaczone stawy i zadbać o to, aby się poruszały lub pozostały ustabilizowane.

J. A. Scott Kelso mówiąc o zachowaniu ruchowym człowieka wspomina o złożonym systemie. System ten porównuje do innych złożonych systemów występujących w naturze, zarówno do reakcji chemicznych, jak i zachowania łabędzi w świecie zwierząt. Jego zdaniem, procesy w naturalnych systemach są często samoorganizujące się. A więc Kelson twierdzi, że w uczeniu się nowych umiejętności nie ma wielkiego motorycznego bosa na czele hierarchicznego systemu, a zamiast tego jest wielu graczy, którzy próbuję osiągnąć cel w samoorganizujący się sposób.

W naszym mózgu znajduje się obraz efektu końcowego jaki chcemy osiągnąć poprzez nasze działanie. Ale struktury wykonawcze nie są do końca określone. Przykład – rzucanie lotką do darta ręką prawą dominującą. Nawet jeśli nigdy wcześniej nie rzucałeś lotką ręką niedominującą, to nie wygląda to tak, jakbyś rozpoczął od zera. W mózgu istnieje wiedza na temat rezultatu – obraz. Ale struktury – mięśnie, które muszą wykonać zadanie, wybierane są na głębszym poziomie. Samodzielnie zorganizowanym. 

Tak jak o teorii Adamsa i Breinsteina, o teorii Kelso również oczywiście przeczytasz w rozdziałach na temat kontroli motorycznej. Ale powtarzanie tych procesów prowadzi do poprawy kontroli motorycznej — to właśnie nazywamy uczeniem się.

Mówiąc prościej – próbujesz sprostać zadaniu motorycznemu po raz pierwszy –  mówimy o kontroli motorycznej. Następnie powtórzyłeś zadanie i lepiej radzisz sobie w jego wykonaniu – to jest nauczanie motoryczne. 

Przykład z terapii. Pacjent nie musi mieć wcześniejszego doświadczenia z tymi konkretnymi siłami zewnętrznymi, które wywieram tutaj poprzez technikę stabilizacji zwrotnej. Mój zmieniający się punkt oporu zmusza pacjenta na wózku do utrzymania wyprostowanej pozycji imitując rzutu do kosza. Mięśnie pracujące w sposób synergistyczny organizują się samodzielnie.

Terminologia PNF

Jeśli teraz skupimy się na terminologii używanej w stowarzyszeniu PNF, lub powiedzmy w społeczności PNF, to koncepcja PNF obejmuje obszary wypisane w tych dymkach. A zatem PNF składa się z różnych elementów, których uczymy na kursach. W tym wykładzie natomiast chcę się skupić na podstawowych założeniach i procedurach i niektórych technikach, które chcę z Tobą powtórzyć.

No i oczywiście musimy pomówić o filozofii, ponieważ w naszej filozofii PNF mamy podejścia, którymi staramy się kierować w trakcie całej terapii. Między innymi pod uwagę bierzemy najnowszą wiedzę na temat nauczania motorycznego i kontroli motorycznej.

W celu uporządkowania istniejących wniosków z badań naukowych podzieliliśmy je na 12 aspektów. Ale jak zauważysz we wszystkich prezentownych w dalszej części przykładach w trakcie normalnej terapii aspekty te zazwyczaj się przeplatają. Dlatego ciężko jest je od siebie oddzielić w trakcie terapii i bardzo często aspekty nakładają się na siebie lub mogą być z łatwością wprowadzone jednocześnie. I oczywiście sensowne jest wykorzystanie ich wszystkich.

A więc jeśli przyjrzymy się tym 12 aspektom, możemy stworzyć 3 grupy po 4 aspekty w każdej. W tym wykładzie postanowiłem skupić się na pierwszej grupie, zatem chciałbym omówić potrzeby emocjonalne. Istnieje również grupa wymogów kognitywnych/poznawczych i sytuacji związanych z ćwiczeniami.

Potrzeby emocjonalne

Każdemu z 12 aspektów przyporządkowałem jedną z 3 figur. I możemy powiedzieć, że shaping, emocje i motywacja, praktyka lub podejście ukierunkowane na zadanie i aktywna partycypacja możemy umieścić w grupie o nazwie „Potrzeby emocjonalne”. Więc w tym wykładzie chciałbym się na początku skupić na tych 4 aspektach.

Shaping 

I pierwszym z nich jest shaping. Ten krajobraz ukształtowany został w epoce lodowcowej, na przykład ta góra tutaj. Shaping w terapii oznacza, że stopniowo stawiamy pacjentowi coraz większe wyzwania. Gdy uda się wykonać jakieś zadanie, to utrudniamy je troszkę, aby było bardziej wymagające. Shaping jest zatem techniką zwiększania poziomu trudności zadania delikatnie ponad poziom aktywności pacjenta. A więc pożądany cel motoryczny osiągany jest na drodze małych kroków przez sukcesywne zbliżanie się do niego. 

Chcemy utrudnić zadanie, ale nie chcemy pacjenta zestresować. Jeśli robimy to delikatnie i z wyczuciem, to zmobilizujemy rezerwy pacjenta.

Spójrzmy na ten przykład. Tutaj pewna osoba chce nauczyć się wstawać. Załóżmy, że na poziomie struktury/funkcji problemem jest brak koordynacji. Dlaczego technika skurczów izotonicznych jest w tej sytuacji tak przydatna? Ponieważ możemy tę sekwencję odwrócić – zamiast przechodzić z pozycji siedzącej do stojącej, możemy z pozycji stojącej przejść do siadu.

A więc łatwiejszą częścią tej procedury jest początkowo pozycja stojąca, następnie powolne zniżanie się i im niżej schodzimy z pacjentem, tym zadanie jest oczywiście trudniejsze w kontekście pracy mięśniowej.

Pozwól, że przedstawie Toma. Dziękuje Tom za Twoją pomoc. Tom pomaga mi w niektórych przykładach. Odgrywa rolę różnych pacjentów i idzie mu to świetnie. Cieszę się, że jest ze mną. 

A zatem, zamiast pracować od pozycji siedzącej do stojącej, pracujemy jak widzisz z pozycji stojącej do siedzącej. I robimy to bardzo delikatnie, ponieważ stół znajduje się dość wysoko. Shaping oznacza, że kiedy pacjent już potrafi wykonać to zadanie, to je nieco utrudniamy i oczywiście czasem wycofujemy swoje ręce. W przeciwnym wypadku nie ma sensu, jeśli pacjent cały czas potrzebuje naszych rąk. Tutaj wykorzystuję kombinację skurczów izotonicznych, aby powoli przygotować pacjenta do wykonania prawdziwego zadania, czyli uniesienia swojego ciężaru ciała z krzesła. Pochylenie się do przodu i podniesienie się do pozycji stojącej. 

Kombinacja skurczów izotonicznych – opis techniki

A więc jako małe przypomnienie, technika kombinacji skurczów izotonicznych oznacza, że pracujemy statycznie, ekscentrycznie i koncentrycznie i robimy to w losowej kolejności. Więc pacjent nie zawsze do końca wie co zaraz się wydarzy. Losowa praca mięśni sprawia, że pacjent jest o wiele bardziej czujny. Jest to technika agonistyczna, ponieważ w trakcie jej wykonywania tylko mięśnie agonistyczne pracują. Technika wykonywana jest bez żadnych przerw,

Inny przykład. Mamy pacjenta z problemem na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, który chce przejść z leżenia tyłem do leżenia bokiem. Na poziomie struktur/funkcji ciała osłabione są mięśnie brzucha. Zaczynamy w leżeniu bokiem i pracujemy powoli poprzez pracę ekscentryczną, następnie statyczną i z powrotem poprzez koncentryczną. Ciężar, jaki pacjent musi udźwignąć wracając do pozycji leżenia bokiem staje się coraz większy. Pracuję tutaj wykorzystując elewację przednią miednicy i depresję przednią łopatki. Nazywamy to masywnym zgięcia tułowia. I jak możesz zauważyć, pacjentka musi popracować mocniej, aby osiągnąć pożądaną pozycję. Dzięki temu wykonujemy dużo powtórzeń i oczywiście ma to efekt wzmacniający. Lub przynajmniej pracujemy nad koordynacją ręki, nogi, miednicy i mięśni brzucha. I jeszcze raz na końcu sensowne jest oczywiście, aby wycofać swoje ręce.

Emocje i motywacja

Przejdźmy do kolejnego z czterech aspektów i porozmawiajmy o emocjach i motywacji. Wszyscy wiemy, że emocje i motywacja są bardzo ważne, gdy pracujemy z naszymi pacjentami. Ale co to dokładnie oznacza, kiedy tworzymy plan terapii? Przekonajmy się.

W tej kwestii musimy zapoznać się z panią Gabriele Wulf. Jej badania mają wielki wpływ na nasze obecne pojmowanie nauczania motorycznego. Razem ze swoimi poglądami, jest ona bez wątpienia pionierem w dziedzinie całkowicie nowych metod terapeutycznych. 

To zabawne, że zwraca ona uwagę, iż termin motywacja i motoryczny (w tym przypadku nauczanie motoryczne) pochodzą od tego samego łacińskiego słowa „movere” (ruszać).

Wulf również podkreśla, że aspekt afektywny naszego zachowania motorycznego jest bardzo pomocny w celu usprawniania procesów nauczania motorycznego. Oznacza to, że nie tylko optymalizujemy otoczenie, w którym ćwiczymy, ale próbujemy także wspomagająco wpłynąć na nastroje i uczucia. Wulf stworzyła nawet kompleksową teorię na temat zoptymalizowanego nauczania motorycznego. Bardzo ważnymi warunkami są tutaj istotny dla pacjenta cel, autonomia pacjenta, samosprawczość i informacja zwrotna. Niektóre z nich omówimy później wraz z przykładami.

Zatem w wykładzie tym porozmawiamy o zwiększonych oczekiwaniach i autonomii wraz z kilkoma fajnymi przykładami.

Nic nie jest tak bardzo istotne jak sukces. Dlatego też mądrym posunięciem wydaje się położenie nacisku na możliwość nauczenia się zadania. Jak nauczyłem się od swoich nauczycieli PNFu, Maggie Knott miała w zwyczaju mawiać „Stwórz pacjentowi takie warunki, aby odniósł sukces”. Tak więc wyprzedzała ona swoje czasy.

Spróbuj zatem podnieść oczekiwania pacjenta. Tutaj po prostu zapytałem panią, którą już poznaliście,  ile razy da radę obrócić się przeciw mojemu lekkiemu oporowi. Odpowiedziała „Wydaje mi się, że dam radę 5 razy”. A więc spójrzmy. Trochę przyśpieszyłem nagranie. 

Zatem Gabriele Wulf twierdzi, że zwiększone oczekiwania ułatwiają połączenie celu z działaniem samym w sobie. Warunki, które optymalizują wykonanie, ułatwiają proces uczenia się. 

Zwiększenie motywacji jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych czynników dla poprawy nauczania motorycznego. Dzięki temu stymulujemy układ limbiczny. 

Nie wahaj się. PNF oznacza czasami…. 

Pacjent powinien uświadomić sobie, że naprawdę wspieramy go w rozwiązaniu jego specyficznego problemu dotyczącego zadania. Poprzez kilka pierwszych udanych prób pacjent zdaje sobie sprawę ze swoich umiejętności, a to dodaje mu pewności co do jego struktur. 

Gabriela Wulf udowodniła, że nawet wybór koloru piłki będzie mieć wpływ na rezultat i wykonanie zadania przez pacjenta. Więc w tym przypadku zapytałem moją pacjentkę, z którą piłką chciałaby pracować. I jak możesz zauważyć, kolor piłki nie ma znaczenia, jednak pacjent czuje się włączony do procesu tworzenia terapii czy leczenia. I właśnie dzięki temu Gabriele Wulf i współpracownicy mogli udowodnić, że poczucie autonomii pacjenta wzrasta, a wykonania zadania się poprawia. 

Kolejny przykład. W tym przypadku pacjent chce się nauczyć nieść szklankę wypełnioną jakimś płynem. Załóżmy, że diagnoza to uraz mózgowo-czaszkowy z ataksją, a pacjenta problemem jest słaba kontrola kolana. 

Na początku pokazuję pacjentowi co chcemy osiągnąć w następnym ćwiczeniu. Pokazuję to na sobie, więc pacjent może z łatwością zobaczyć co dzieje się w przypadku nieprawidłowej sytuacji, w której kolano przechodzi do przeprostu. To jest coś, czego chcemy uniknąć. Pytam pacjenta, którą stroną chce zacząć tak jak poprzednio z zamysłem włączenia pacjenta w proces tworzenia terapii. I w tym przypadku chcę skorzystać z techniki replikacji.

Więc pacjent otrzyma informację, proprioceptywną informację na temat tego, jaką pozycję ma przyjąć. Jest to pozycja w rodzaju fazy Mid Stace, tak więc kolano nie powinno znajdować się w zgięciu ani w przeproście. Dostarczam informację do struktur, proprioceptorów stosując aproksymację i proszę pacjenta, aby z powrotem przyjął tę pozycję. Aproksymacja przez głowę i trochę statycznego oporu po prawej stronie miednicy. Zawsze tak samo. Nie ma ruchu w tej pozycji.

Później proszę pacjenta, by z powrotem spróbował przyjąć ustaloną pozycję, wydłużając „drogę” dotarcia do niej. Jeśli pacjent dobrze sobie radzi, powtarzamy, a czas i sposób dotarcia do ustalonej pozycji wydłuża się. Teraz możesz zobaczyć, ponieważ pacjent radzi sobie dobrze to proszę go nawet o wykonanie ćwiczenia obejmującego dwa lub wiele zadań. Pacjent cały czas powinien utrzymać prawą stronę miednicy uniesioną i kontrolować lewe kolano bez przechodzenia do przeprostu w lewym kolanie. 

Kiedy już wykonuje to dobrze, mogę nawet wprowadzić krok prawą nogą do przodu. I oczywiście znów logiczne jest, aby powoli w coraz mniejszym stopniu prowadzić pacjenta z użyciem naszych rąk.

Replikacja – opis techniki

Teraz krótkie przypomnienie techniki. Replikacja oznacza, że pacjent przyjmuje pozycję, a my sprawiamy, że staje się on bardziej świadomy tej pozycji wykorzystując do tego statyczny skurcz mięśni, ale pacjent musi znaleźć sposób, aby znów znaleźć się w pożądanej pozycji końcowej, wykonując coraz więcej ruchów. Po raz kolejny jest to technika agonistyczna, ponieważ pracują głównie mięśnie agonistyczne. 

Spójrzmy na kolejny przykład. W tym przykładzie widzimy, że aspekt emocji i motywacji miesza się z shapingiem, ponieważ uświadamiamy sobie, że zadanie dla pacjent jest wyzwaniem ale jest w stanie osiągnąć cele. Widzimy te małe kroki, które sprawiają, że zadanie staje się coraz bardziej skomplikowane, a dla pacjenta z kolei oznacza to, że osiąga wiele małych sukcesów.  

Zatem mamy pacjenta z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego na poziomie Th12. Jego celem jest rzucać piłką do kosza. A więc jest koszykarzem. Jak widzisz ma trudności z przezwyciężeniem zbyt dużego oporu wywieranego od strony brzusznej. Więc powoli, tak jak w shapingu, zmniejszamy punktu podparcia, ale to, że pacjent może zauważyć, co udaje mu się wykonać, ma na niego pozytywny wpływ. Zatem tak jak mówiła Maggie Knott, stwórz pacjentowi takie warunki, aby mógł osiągnąć sukces.  

Jeśli zauważyłbym, że zadanie jest za trudne, co oznacza, że zestresowałbym pacjenta, to nie przechodziłbym do kolejnego ćwiczenia, tylko pozostałbym na tym poziomie trudności. Tutaj widzimy nawet technikę rytmicznej stabilizacji, więc chwytem globalnym na głowie i prawym barku pacjent próbuje utrzymać pozycję przeciw oporowi wywieranemu w różnym kierunku. Ponownie pytam pacjenta, którą piłkę woli. Nie wymaga to od nas dużego wysiłku, ale rezultat, czy też efekt tego działania, jak już wspomniałem, udowodniła Gabriele Wulf. Więc dlaczego nie? Pytaj pacjenta, z którą piłką chce ćwiczyć. 

Tutaj znów mamy kombinację skurczów izotonicznych po prawej stronie, na prawą rękę, podczas gdy ja stosuję technikę aproksymacji w celu ustabilizowania tułowia. Zaczynam delikatnie imitować aktywność rzucania. Teraz pacjent nawet unosi głowę, a ja z kolei próbuję nawet zmniejszyć nieco stymulację dotykową, więc teraz możemy zauważyć, że nie stosuję u pacjenta bezpośredniej stymulacji dotykowej.

Tutaj widzimy proces rzucania, a ja wywieram trochę oporu w rodzaju zakłócającego oporu. Więc pacjent powinien rzucać dalej, a ja dostarczam oporu, podczas gdy pacjent siedzi teraz samodzielnie nie opierając się o oparcie wózka. Ostatecznie udało mu się.

Praktyka/podejście ukierunkowane na zadanie

No dobrze, idźmy dalej i omówmy praktykę ukierunkowaną na zadanie odpowiednio z podejściem ukierunkowanym na zadanie.

Tak jak wymaga tego Gabriele Wulf, każde ćwiczenie w terapii powinno być w jakiś sposób powiązane z problemem pacjenta na poziomie albo aktywności, albo pratycypacji. Można to wykonać bezpośrednio poprzez ćwiczenie elementów ograniczonego zadania lub pośrednio pracując na poziomie struktury lub funkcji ciała. Ale w tym drugim przypadku, musimy uświadomić pacjenta co dane ćwiczenie strukturalne ma wspólnego z jego problemem związanym z życiem codziennym.

Hej, to ćwiczenie wygląda na męczące. Wiesz w ogóle, dlaczego to robisz?
Nie mam bladego pojęcia. 

„Nie uczymy ruchu, uczymy jak osiągnąć cel motoryczny”. To cytat Theo Muldera.

A zatem musimy opracować z pacjentem skuteczne strategie, które muszą być związane z naszym życiem codziennym, czyli tak samo z życiem codziennym pacjenta. 

Przykład praktyki/podejścia ukierunkowanego na zadanie. Mamy pacjenta, który chce poprawić umiejętność ściągania skarpetki. Problemem pacjenta jest rozpoczynająca się choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Po lewej stronie pacjent ma skrócone mięśnie prostowniki stawu biodrowego.  

Tutaj możesz zauważyć, że próbuję pracować techniką „trzymaj-rozluźnij”. W celu wydłużenia prostowników stawu biodrowego prosimy o statyczny skurcz tych mięśni, aby wydłużyć je później w sposób pasywny lub pomagając pacjentowi.

Zatem w kontekście praktyki ukierunkowanej za zadanie, zostawiliśmy skarpetkę na stopie pacjenta i nie zdejmowaliśmy jej w tym przypadku. Tutaj oczywiście mamy technikę hamowania zwrotnego. 

Teraz praktyka nawet jeszcze bardziej przypomina życie codzienne. Jesteśmy w pozycji siedzącej, bo rzadko zdarza się, żebyśmy zdjemowali skarpetki w leżeniu bokiem. Tutaj technika dynamicznej zwrotności ciągłej, więc ćwiczymy mięśnie tułowia po obu stronach. 

Kolejny przykład, w którym celem jest świadomość łopatki. A więc praca nad dobrym ustawieniem łopatki u pacjenta po wymianie stawu barkowego, który ma trudności z umyciem okien. Załóżmy, że mięśnie stabilizujące staw barkowy są osłabione.

Praca z depresją tylną, aby wzmocnić świadomość pacjenta dotyczącą tego, jakie możliwości ruchu ma łopatka. Tutaj kombinacja skurczów izotonicznych, aby dostarczyć więcej proprioceptywnej informacji wstępującej. Teraz prawą ręką pacjentka wykonuje wzorzec zgięcie/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna z wyprostowaniem łokcia utrzymując jednocześnie łopatkę w kontrolowanej pozycji, tzn. nie pozwala na uniesienie się łopatki zbyt wcześnie. W tym momencie pacjentka kontroluje łopatkę samodzielnie, podczas gdy ja stosuję technikę dynamicznej zwrotności ciągłej. Tutaj ponownie nieco prowadzenia przez łopatkę z wykorzystaniem stymulacji dotykowej na łopatkę, podczas gdy ja wykonuję coś w stylu techniki dynamicznej zwrotności ciągłej ręką czyszczącą okno

Pan Bosh, którego poznaliśmy wcześniej, gdy omawialiśmy jeden wykres, twierdzi, że mamy dwie możliwości, jeśli ćwiczymy w celu wzmacniania. W jednej z nich bardziej kierujemy się prawami klasycznej mechaniki, z drugiej strony możemy się skupić bardziej na prawach nauczania motorycznego, czyli na tym co robimy w tym wykładzie. 

Co to oznacza w praktyce? Oznacza to, że jeśli mamy sposobność, to tak wcześnie, jak to możliwe trening powinniśmy osadzić w pewnym kontekście, ponieważ przynosi to o wiele więcej korzyści ze względu na to, że bardziej przypomina rzeczywistość. 

Mały przykład, ta pani tutaj chcę sięgnąć do wysoko położonej półki. Wyobraźmy sobie, że ma zerwane ścięgno Achillesa. Z kolei na poziomie funkcji/struktury ciała zakładamy osłabienie mięśni łydki. Oczywiście możemy poprosić o wykonywanie prezentowanego ćwiczenia na maszynie do wyciskania nóg po to, aby wzmocnić mięśnie łydki

Ale, jak wpomnieliśmy wcześniej mówiąc o Boshu, prosi on, aby natychmiast wprowadzić do ćwiczenia utrudnienia w kontekście koordynacji.  Jeśli jest to możliwe, to dlaczego nie? 

Podobnie jak twierdził Bernstein – kontrolowanie stopni swobody. Więc tutaj po prawej stronie widzimy wzmacnianie w PNF. Wykonujemy thrust łokciowy, sięgając do wyimaginowanej półki. Następnie na końcu możemy na przykład wykorzystać kombinację skurczów izotonicznych tylko dla mięśni łydki. A zatem utrzymaj rękę tutaj, kontroluj kąt powstały w nadgarstku, stawie łokciowym i barkowym, utrzymaj stabilny tułów i pracuj tylko mięśniami łydki. I oczywiście poprośmy pacjenta, aby wykonał zadanie bez naszego kontaktu dotykowego. Jeśli mamy taką możliwość, poprośmy pacjenta, aby wykonywał to zadanie samodzielnie bez terapeuty, dzięki czemu możemy jeszcze bardziej zwiększyć ilość powtórzeń. 

A teraz masz jakiś pomysł, po co tak ćwiczysz?
Jasne. Zapytałem swojego fizjoterapeutę. Powiedział, że to po to, aby ustabilizować mój kręgosłup.
Bardzo dobrze. 

Aktywna partycypacja

Jaka brzmiała definicja nauczania motorycznego Schmidta? 

Wspomniał on o procesach, które związane są z praktyką. Praktyka oznacza „bycie aktywnym” z dwóch powodów. Z jednej strony to, co pacjent postrzega zmysłami zostaje zamienione na ruch, którego potrzebuje do wykonania zadania. Z drugiej zaś strony mamy działanie, które zamienia się na percepcję. 

Jeśli spojrzymy na to, co mówią Shumway-Cook and Woollacott, jest to bardzo podobne do PNF, ponieważ tutaj stymulacja oznacza aktywną partycypację, a o to właśnie zawsze nam chodzi, kiedy pracujemy metodą PNF. A więc potrzebujemy tej obustronnej zmiany działania na percepcję i percepcji na działanie.

W naszej progresji leżenia przodem, w której prowadzimy pacjenta przechodzącego z leżenia do pozycji stojącej można wyraźnie zobaczyć, co znaczy zamiana percepcji na działanie. Rzadko kiedy potrzebujemy pełnej sekwencji ruchu w trakcie terapii, a raczej wybieramy z sekwencji elementy istotne dla pacjenta i kilkuktornie je powtarzamy. Ponieważ pacjent prawie nie może zobaczyć gdzie i jak poruszają się części ciała, to nasza stymulacja dotykowa jest cudowną „instrukcją” w kontekście zmiany percepcji na działanie.

Z drugiej strony bycie aktywnym, czyli aktywna partycypacja jest dobrym przykładem zamiany działania na percepcję. W trakcie zmiany pozycji systemy percepcji pacjenta otrzymują dużo „pożywienia”, a więc informacji uzyskiwanej na drodze poruszania się 

Prawdopodobnie wszyscy znacie powiedzenie „Używaj albo trać”. Więc to, co widzieliśmy wcześniej – zamiana działania na percepcję i percepcji na działanie – powiększa reprezentację korową pól w mózgu, które są odpowiedzialne za nasz skoordynowany ruch. 

Spójrzmy więc na kolejny przykład. Tutaj pacjent chce nauczyć się scootingu do tyłu ale koordynacja jest niewystarczająca. I od razu drugi przykład, w którym pacjent chce utrzymać stabilne kolano po operacji, a jego problemem jest to, że kolana zapada się do wewnątrz. 

Ale zacznijmy od pierwszego przykładu, w którym pacjent chce nauczyć się scootingu do tyłu. Scooting do tyłu oznacza wykonanie ruchu miednicą, którego nie widzimy więc ciężko nam to kontrolować, ponieważ pacjent patrzy na wprost a miednicy przesuwa się do tyłu i ku górze poprzez elewację tylną znów wykorzystuję kombinację skurczów izotonicznych, aby dostarczyć pacjentowi informacji proprioceptywnej poprzez opór i dzięki temu uzyskujemy fajne przeniesienie percepcji na działanie.

Tutaj drugi przykład pacjenta, czyli osoba, której kolano zapada się do wewnątrz. Tutaj znów zdecydowałem się na wykorzystanie kombinacji skurczów izotonicznych, aby dostarczyć pacjentowi informacji, że kolano powinno znajdować się na zewnątrz. Tak więc imituję błąd, w którym kolano zapada się do środka, a pacjent musi skorygować błąd samodzielnie – aktywna partycypacja. Tutaj mamy zamianę działania na percepcję. I ponownie wycofuję swoje ręce. Zamiana percepcji na działanie. 

Dlaczego stymulacja dotykowa jest tak bardzo pomocna? 

A więc im wcześniejsza faza nauczania motorycznego, tym potrzebne jest więcej uwagi i torowania PNF. W późniejszych fazach pacjent powinien ćwiczyć zadania ukierunkowane na zadanie bez kontaktu rąk terapeuty. Jest to niezmiernie ważne. Pamiętajmy o zmianie percepcji na działanie i działania na percepcję – praktyka możliwa jest w obu kierunkach i wykorzystywana w naszej terapii.

Tutaj mamy te 12 aspektów, a w tym wykładzie omówiliśmy pierwszą grupę, czyli potrzeby emocjonalne.

Najważniejsze wnioski do zapamiętania

1. Wiedza na temat nauczania motorycznego jest wciąż poszerzana 

2. Proszę Cię – stawiaj pacjentowi wyzwania, ale nie stresuj go 

3. Podstawowymi elementami, na które ukierunkujemy się w kontekście nauczania motorycznego powinny być – motywacja, autonomia i samosprawczość.

4. Problemy, jakie pacjent napotyka w czynnościach dnia codziennego, są naszym drogowskazem w trakcie terapii. 

5. A także percepcja i działanie. W trakcie naszej terapii mamy wpływ na pacjenta w obu kierunkach. 

Zakończenie

Tutaj znajduje się literatura. Ale oczywiście możesz skontaktować się ze mną mailowo jeżeli masz jakąś prośbę lub potrzebujesz jakichś publikacji związanych z literaturą. To jest mój mail.

A więc dziękuję bardzo za Twoją uwagę. Mam nadzieje, że możesz wykorzystać niektóre z tych pomysłów w codziennej pracy jako fizjoterapeuta. Dużo zdrowia i do widzenia. 

Nauka, nauka, nauka. Wydaje się, że całe życie to ciągła nauka.

Jutro kontynuujemy. Bardzo polecam obejrzeć wykład Marcela. To nie prezentacja, którą fajnie będzie zobaczyć. To trzeba koniecznie obejrzeć. Miłego oglądania.

Inne wykłady kongresu Online IPNFA 2022

PNF