Pandemia Covid-19 sprawiła, że terapeuci z całego świata stanęli w obliczu nowej populacji pacjentów, którą muszą zrozumieć i leczyć. Istotnym problemem u tych pacjentów jest niewydajny wzorzec oddychania oraz zmniejszona mobilność klatki piersiowej, co sprawia, że terapia pocovidowa jest koniecznym elementem leczenia. O tym jak wykorzystać PNF w terapii tych zaburzeń u pacjentów po covidzie i nie tylko opowiada grupa instruktorów PNF ze Stanów Zjednoczonych w wykładzie II kongresu online IPNFA 2022. 

Jeśli napisy są niewidoczne kliknij w „cc”

Aby w przyszłym roku dołączyć (za darmo) do kongresu online możesz zapisać się tu https://ipnfaonline.com/

Rozdziały

  • Wprowadzenie 00:00
  • Metoda PNF – krótka charakterystyka 01:02
  • Pandemia Covid i nowa populacja pacjentów 02:55
  • Narzędzia do oceny pacjentów covidowych 07:40
  • Badania na temat torowania oddychania i mobilności tułowia metodą PNF 12:11
  • Biomechanika przepony i klatki piersiowej 13:42
  • Podstawowe zasady PNF 20:13
  • Torowania oddychania i wzorców PNF u pacjenta w leżeniu tyłem 22:09
  • Torowanie oddychania i wzorców PNF u pacjenta w leżeniu bokiem 28:33
  • Torowanie oddychania i wzorców PNF u pacjenta w pozycji siedzącej 30:55
  • I Prezentacja terapii 33:23
  • II Prezentacja terapii 37:41
  • III Prezentacja terapii 39:28
  • Zakończenie 43:58

Wprowadzenie

Witam, nazywam się Jayme O’Conell i jestem fizjoterapeutką i instruktorką advance IPNFA. Nasza kierowniczka Terry Grzybowska i moi koledzy Amy Rentball, Tin Fan, Jordan Merez, Carly Martin, Shawn Ryan i Riva Buttler są wszyscy częścią grupy instruktorów PNF tutaj w ośrodku rehabilitacji Kaiser Foundation. Znajdujemy się w Vallejo, stan Kalifornia, gdzie prowadzimy terapię w ośrodku rehabilitacji neurologicznej dla pacjentów w stanie ostrym i uczymy w ramach programu PNF utworzonego właśnie tutaj w latach 40. Mamy przyjemność zaprezentować dziś wykład „PNF w celu torowania oddychania i mobilności tułowia: istotna terapia pocovidowa”.

Rozpocznę od wykładu, następnie zademonstruję torowanie oddychania i mobliności tułowia metodą PNF, a na końcu zademonstruję terapie pacjentów. 

Metoda PNF – krótka charakterystyka

Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe zostało stworzone tutaj w Vallejo przez Dr. Hermana Kabat i Maggie Knott. Program PNF w Vallejo kształcił wcześniej terapeutów z całego świata i nadal kształci terapeutów z całych Stanów Zjednoczonych. PNF, często kojarzony z pracy we wzorcach diagonalnych, opiera się w rzeczywistości na o wiele bardziej rozległej filozofii i podstawowych zasadach, które wspomagają funkcjonalny ruch poprzez stymulacje proprioceptywną, powtórzenia i zwiększający się, ale adekwatny opór. Jest to podejście pozytywne ukierunkowane na całą osobę, skoncentrowane na tym, co pacjenci są w stanie zrobić w kontekście kognitywnym, emocjonalnym i fizycznym, aby wpłynąć na ich upośledzenia i ograniczenia aktywności w celu odnalezienia ich potencjału i osiągnięcia optymalnego poziomu funkcjonalnego. W szczególności torowanie tułowia i kończyn odbywa się na początku tam, gdzie pacjenci mogą doświadczyć sukcesu, często w pozycjach, w których środek ciężkości ciała jest nisko, następnie stopniowo coraz bardziej utrudniając, aby zintegrować tułów i kończyny w funkcjonalnej aktywności.

PNF to metoda manualna, którą jesteśmy w stanie torować mobilność, stabilność, mobilność na stabilność, przeniesienie ciężaru, równowagę i funkcjonalny zręczny ruch — całe kontinuum kontroli motorycznej. Opór manualny i inne bodźce proprioceptywne wykorzystuje się w celu reedukacji neuronalnej tułowia, szyi i kończyn, często w ruchach, które łączą się z normalnym synergistycznym poruszaniem się, takim jak chód, który obejmuje rotację zgięcie, wyprost, odwiedzenie i przywiedzenie. Oporowane ćwiczenia oddechowe wykonuje się w celu reedukacji wydajnego oddychania włączając w to przeponę oraz aby zwiększyć mobilność klatki piersiowej, rękojeści mostka, mostka i obojczyków. 

Pandemia Covid i nowa populacja pacjentów

Pandemia Covid-19 sprawiła, że terapeuci z całego świata stanęli w obliczu nowej populacji pacjentów, którą muszą zrozumieć i leczyć. PNF stworzył podstawę dla oceni i terapii tej nowej populacji pacjentów. A zatem co wiemy o tej populacji pacjentów na ten moment? Badania wykazały, że SarsCoV2, czyli wirus wywołujący Covid-19 jest w stanie zaatakować wiele układów, włączając w to układ oddechowy, układ naczyniowy, różnorakie narządy, upośledzenia neurologiczne, wieloukładowy zespół zapalny i choroby autoimmunologiczne. Wciąż trwają badania, które pozwolą lepiej zrozumieć powikłania po fazie ostrej SarsCoV2 lub długiej infekcji Covid. 

Tutaj możemy zobaczyć tylko kilka kluczowych kwestii odnalezionych w literaturze naukowej opublikowanej przed marcem 2022 r. 

  • 76% hospitalizowanych pacjentów doświadcza objawów utrzymujących się co najmniej 6 miesięcy.
  • 10 do 30% pacjentów leczonych w warunkach domowych doświadcza objawów długiej infekcji Covid 2 do 3 miesięcy po zakażeniu, a objawy te mogą utrzymywać się dłużej niż 8 miesięcy po zakażeniu.
  • Covid może potencjalnie wpłynąć na każdy narząd w ciele.
  • Niektórymi powszechnymi objawami długiej infekcji covid mogą być ostre nawracające zmęczenie, powysiłkowa apatia, ucisk w klatce piersiowej, duszności, kaszel, dysfunkcje kognitywne włączając w to mgłę mózgową, zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS) i ból głowy.

Przegląd 50 długoterminowych skutków również objął problemy z uwagą, obawy związane ze zdrowiem psychicznym, dysfunkcje autonomiczne i problemy ze snem. Brytyjskie badanie długiej infekcji Covid wykazało, że pośród pacjentów wypisanych z oddziału intensywnej opieki 62% zgłosiło co najmniej kilka ograniczeń w aktywnościach dnia codziennego w 12 tygodniu po, a 18% zgłosiło znaczne ograniczenia aktywności.

Potrzebne są ciągłe badanie w celu lepszego zrozumienia i terapii pacjentów wciąż zarażonych wirusem Covid-19. Potrzebna jest prawdopodobnie interwencja multidyscyplinarna, aby zaradzić objawom długiej infekcji Covid u pacjentów z łagodnym i ostrym przebiegiem Covid 19.

Kilka badań zaleca ostrożność w monitorowaniu pogorszenia utrzymujących się i nowych objawów. Wysiłkowa destauracja tlenowa, zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość tętnicy płucnej lub zakrzepica żył głębokich, pogorszenie wcześniej istniejących problemów zdrowotnych i powysiłkowa apatia to niektóre z objawów, które należy monitorować.

Dodatkowo wykazano, że Covid-19 powiązany jest ze zwiększonym ryzykiem diagnozy kardiologicznej neurologicznej i psychiatrycznej, włączając w to zawały, udary i choroby demielinizacyjne. 

Pacjenci pocovidowi, których leczyliśmy tutaj w naszym ośrodku rehabilitacji dla pacjentów w stanie ostrym, byli ciężko chorzy i przebywali w szpitalu w związku z covidowym zapaleniem płuc. Wielu z nich w trakcie powrotu do zdrowia było pod respiratorem na oddziale intensywnej terapii. Pacjenci często mieli zajęte wiele organów, a niektórzy doznali udaru w trakcie hospitalizacji na Covid-19.

Ta populacja pacjentów może mieć wiele różnych obrazów klinicznych, ponieważ Covid-19 to bardzo skomplikowana choroba. Zakres tego wykładu i prezentacji terapii będzie obejmował niektóre powszechne deficyty, które zaobserwowaliśmy u populacji naszych pacjentów na przestrzeni dwóch ostatnich lat. W szczególności zajmiemy się brakiem mobilności w klatce piersiowej i tułowiu, co może wpłynąć zarówno na wydajne wzorce oddychania, jak i funkcjonalną mobilność. Chociaż omawiane koncepcje terapii okazały się przydatne dla pacjentów po hospitalizacji na pocovidowe zapalenie płuc, można je bezpiecznie stosować u każdego pacjenta, który potrzebuje większej mobilności tułowia dla oddychania lub funkcjonalnego poruszania się. Ponadto mogą być łatwo tolerowane i korzystne dla pacjentów o ograniczonej tolerancji na aktywność fizyczną. Pacjenci po ostrym covidzie w naszej placówce rehabilitacyjnej często borykali się z desaturacją tlenową, podwyższoną akcją serca, niewydajnymi wzorcami oddychania i zmniejszoną mobilnością klatki piersiowej dla oddychania i funkcjonalnego poruszania się.

Narzędzia do oceny pacjentów covidowych

Oto kilka łatwo dostępnych narzędzi do oceny, które mogą być odpowiednie dla tej populacji pacjentów:

  • obserwacja wzorca oddychania,
  • monitorowanie saturacji tlenowej z pulsoksymetrią,
  •  tempo oddychania,
  •  częstość akcji serca,
  • pomiar ekspansji ściany klatki piersiowej,
  • skala nasilenia duszności
  • i funkcjonalne, obiektywne pomiary, takie jak test 6-minutowego marszu lub test prędkości chodu na 10 metrów.

Wydajny wzorzec oddychania znany również jako oddychanie przeponowe obejmuje skoordynowany ruch przepony oraz dolnej i górnej części klatki piersiowej włączając w to rękojeść mostka i mostek.

Obserwacja

Obserwacja wzorca oddychania pacjenta może wykazać, skąd inicjuje on swój oddech oraz pomóc Ci określić obszary asymetrii i braku mobilności. 

Zapoczątkowanie wdechu powinno pojawić się w brzuchu, a ekspansja lub uniesienie powinno następować od dolnej, następnie do górnej części klatki piersiowej i mostka. Mostek, górna część i dolna część klatki piersiowej powinny następnie opadać w trakcie pasywnego lub wymuszonego wydechu. 

Tutaj możemy zobaczyć przykład wydajnego wzorca oddychania, który rozpoczyna się z przepony, a następnie widzimy rozszerzenie i elewację dolnej i górnej części klatki piersiowej z mostkiem, który unosi się w momencie, gdy pacjent wykonuje wdech. Nie widzimy aktywności pomocniczego oddychania w szyi ani elewacji barków w górę. Gdy pacjent wykonuje wydech możemy zauważyć, że mostek, dolna i górna część klatki piersiowej opada. 

Oto pacjentka, która oddycha wyłącznie mięśniami pomocniczymi, ma niewiele lub w ogóle nie ma aktywności w przeponie i unosi tułów i ramiona w górę, ale jej górna i dolna część klaki piersiowej nie rozszerza się. 

Tutaj widzimy pacjenta z uniesionym mostkiem i górną częścią klatki piersiowej. Zauważ brak ruchu klatki piersiowej, a szczególnie brak opadania mostka i górnej części klatki piersiowej podczas wydechu. 

Skala nasilenia duszności

Kolejnym narzędziem oceny jest skala nasilenia duszności. Zakres skali wynosi od 1+ do 4+ i ocenia łagodne do poważnych trudności z oddychaniem, z którymi zmaga się pacjent. Skala ta może być bardzo przydatna w trakcie lub po tym, jak pacjent wykona funkcjonalną aktywność lub gdy wykonał obiektywny test funkcjonalny, taki jak test 6-minutowego marszu lub test prędkości chodu na 10 metrów. 

Saturacja tlenu

Z naszego doświadczenia, pacjenci często doświadczają wysiłkowej desaturacji tlenowej, nawet wtedy, gdy utrzymują odpowiednią saturację tlenową powietrzem atmosferycznym w spoczynku lub po wysiłku fizycznym. Desaturacja większa niż lub równa 3 procent w trakcie, lub po łagodnym wysiłku nie jest prawidłowa i wymaga zbadania. Oto kilka klinicznych wskazówek dotyczących pulsoksymetrii. 

Pulsoksymetria

Aby zapewnić dokładność pomiaru, porównaj puls tętnicy promieniowej pacjenta z tętnem serca zmierzonym pulsoksymetrem. Wykazano, że pomiar na trzecim lub czwartym palcu jest dokładniejszy. 

Dokładność pomiaru pulsoksymetru mogą zaburzyć obniżony dopływ krwi do palców, lakier do paznokci, zaburzenia rytmu serca oraz nadmierny ruch czy obciążanie. 

Pomiar ekspansji ściany klatki piersiowej

Miarka krawiecka może być rzetelnym sposobem pomiaru mobilności ściany klatki piersiowej dla wdechu lub wydechu i przydatnym narzędziem oceny stanu przed i po terapii. Pomiar od wydechu do pełnego wdechu — prawidłowy zakres rozszerzenie klatki piersiowej wynosi pomiędzy 4 a 7 centymetrów. Mniej niż 2 centymetry uważa się za nieodpowiednie rozszerzenie ściany klatki piersiowej. 

Tutaj widzimy pomiar prawidłowego rozszerzenia ściany klatki piersiowej z użyciem taśmy krawieckiej. Taśma krawiecka zostaje umieszczona wokół klatki piersiowej i porusza się, gdy klatka piersiowa z pełnego wydechu rozszerza się do pełnego wdechu. 

Obiektywne, funkcjonalne pomiary

Pomiary obiektywne, takie jak test 10-metrowego marszu i test 6-minutowego marszu mogą być przydatnymi narzędziami do pomiaru tolerancji aktywności pacjenta. 

Pomiar pulsoksymetrem, pomiar akcji serca i skalę nasilenia duszności można wykorzystać wszystkie razem dla bardziej szczegółowej dokumentacji. 

Badania na temat torowania oddychania i mobilności tułowia metodą PNF

Później zobaczysz nagrane prezentacje terapii pacjentów, które pokażą Ci torowanie oddychania i wzorców kończyny górnej metodą PNF. Badania analizujące manualne techniki PNF w celu torowania oddychania i mobilności tułowia wykazały: 

  • Mniejsze wykorzystanie pomocniczych mięśni oddechowych w trakcie badania EMG. 
  • Wzrost funkcji płuc włączając w to objętość zapasową wydechową i pojemność życiową. 
  • Poprawę saturacji tlenowej, częstości oddechu i stosunku FEV1 i FVC. 
  • Poprawę siły mięśni oddechowych, wzrost ekspansji klatki piersiowej, testów spirometrii i w teście 6-minutowego marszu. 
  • Oraz że techniki oddechowe metody PNF włączając w to rytmiczne pobudzanie ruchu i stretch na początku ruchu są wykonalnymi i bezpiecznymi narzędziami terapeutycznymi u pacjentów pod respiratorem na oddziale intensywnej terapii. 

W badaniu analizującym pacjentów z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego, dysfunkcją przepony i wykorzystanie propriocepcji w trakcie kontroli posturalnej wywnioskowano, że intensywny trening mięśni wdechowych, włączając w to techniki oddechowe metody PNF, związane były ze zwiększonym poleganiem na sygnałach proprioceptywnych z pleców w trakcie kontroli posturalnej, poprawą siły mięśni wdechowych i zmniejszonym nasileniem bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego. 

Biomechanika przepony i klatki piersiowej

Przyjrzyjmy się bardziej przeponie i klatce piersiowej. Dzięki badaniom amerykańskiej fizjoterapeutki Mary Massery i kanadyjskiej fizjoterapeutki Diane Lee możemy lepiej zrozumieć rolę przepony i klatki piersiowej w oddychaniu i funkcjonalnej mobilności. 

W odpowiedzi na pandemię Covid-19 specjaliści kliniczni Amerykańskiego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów w dziedzinie rehabilitacji sercowo-oddechowej stworzyli projekt PACER dostarczający edukacyjnych informacji dotyczących rehabilitacji i ćwiczeń po ostrej fazie covid. 

Mary Massery była jednym z uczestników projektu. Była również prelegentem w dniu szkoleniowym na corocznym spotkaniu IPNFA w 2019 roku. Jej praca i badania, które potwierdzają jej pracę dostarczyły opartego o dowody naukowe uzasadnienia dla pracy nad tułowiem i klatką piersiową u populacji pacjentów z covid-19, jak miało to miejsce również u pacjentów przed pandemią, którzy wykazywali niewydolność wzorca oddechowego. 

Oto kilka kluczowych punktów:

  • Wraz z covid-19 dystalne segmenty płuc lub pęcherzyki płucne ulec uszkodzeniu przez wirusa, a to prowadzić może do zwłóknienia lub zbliźnienia płuc, naprężonej klatki piersiowej, która jest ograniczona w kontekście zarówno oddychania, jak i funkcjonalnej mobilności oraz ograniczenia zakresu ruchu barków. 
  • W literaturze naukowej odnotowano, że osłabienie przepony pojawia się szybko już na oddziale intensywnej terapii. 
  • Przepona jest przedmiotem szczególnego zainteresowania, ponieważ jest ona jednocześnie mięśniem oddechowym i mięśniem posturalnym. 
  • Terapia przepony, mobilności klatki piersiowej i ponowny trening oparty o ćwiczenia oddechowe są ważne, ponieważ ciśnienie śródpiersiowe i śródbrzuszne jest konieczne, aby wygenerować maksymalną siłę w rękach i nogach.

Tak więc problem siły w funkcjonalnych aktywnościach, takich jak przejście z siadu do stania, nie będzie możliwy do rozwiązania tylko poprzez wzmacnianie mięśni z atrofią lub tych osłabionych. 

Dodatkowo wentylacja mechaniczna lub intubacja doprowadza do możliwości osłabienia w fałdach głosowych. Fałdy głosowe funkcjonują jako zastawka i są kluczowe dla generowania ciśnienia śródbrzusznego i w klatce piersiowej. Tak więc osłabienie fałd głosowych może powodować osłabienie równowagi i produkcję sił w dystalnych kończynach. 

Oto świetna grafika, którą Mary Massery używa, aby wyjaśnić te idee. W tej analogii wykorzystuje puszkę z napojem gazowanym, aby zilustrować tułów lub core. Górna, środkowa i dolna część puszki reprezentują nasze trzy zastawki — fałdy głosowe, przeponę i dno miednicy, które oddzielają i kontrolują ciśnienie powietrza w dwóch jamach lub komorach — klatki piersiowej i brzucha. Dopóki wszystkie zastawki działają prawidłowo, ciśnienie powietrza w jamach lub komorach jest kontrolowane i tułów, lub puszka pozostają silne. Jeśli jednak którakolwiek z tych zastawek jest osłabiona lub przestaje działać, wtedy mamy osłabioną kontrolę posturalną, osłabioną produkcję siły w kończynach i możliwą do zgniecenia puszkę napoju gazowanego. 

Krótki opis biomechaniki klatki piersiowej, rękojeści mostka i mostka może również wpłynąć na i pokierować proces terapii tułowia dla większej możliwości oddychania i funkcjonalnej mobilności. W książce „The thorax. An integrated approach” Diane Lee dokładnie omawia te zagadnienia z biomechaniki. Oto kilka kluczowych punktów, które Diane Lee opisuje jako proponowaną mechanikę oddychania i ruchu tułowia lub klatki piersiowej:

Wdech

W trakcie wdechu żebra i obszar rękojeści mostka, mostka i chrząstek rotują się w kierunku tylnym. Kiedy ma to miejsce możesz zaobserwować elewację żeber i mostka. Zakres ruchu może zależeć od głębokości wdechu, jak również postawy i pozycji klatki piersiowej. Kiedy tułów lub klatka piersiowa prostują się, żebra będą także rotować się do tyłu, tak jak to dzieje się w przypadku wdechu. Kiedy obie ręce przechodzą do zgięcia nad głową, tułów prostuje się a żebra znów będą rotować się do tyłu — to ruch, który może sprzyjać aktywności wdechu. Również w trakcie wdechu, kopuły przepony mogą opaść lub obniżyć się aż 10 centymetrów. Podczas pełnego wdechu oraz znajdują się w wyższej pozycji w leżeniu tyłem niż w pozycji stojącej. 

Wydech

W trakcie aktywności wydechu żebra w okolicy rękojeści mostka, mostka i chrząstek rotują się w kierunku przednim. Możesz zaobserwować depresję żeber i mostka, kiedy tak się dzieje. Zakres ruchu może zależeć od głębokości wydechu, jak również postawy i pozycji klatki piersiowej. Kiedy tułów lub klatka piersiowa zginają się przy pochyleniu do przodu w połączeniu ze strategiami kręgosłupa i bioder, żebra będą rotować się do przodu. Kiedy obie ręce przechodzą do wyprostu, w tułowiu następuje zgięcie, a żebra będą rotować się do przodu. Opisane ruchy tułowia i rąk mogą torować wydech. Również w trakcie wydechu kopuły przepony mogą wznieść się lub podwyższyć aż do czwartej, lub piątej chrząstki żebrowej w trakcie silnego wydechu. 

Chociaż te koncepcje terapeutyczne i metoda PNF były kluczowe w terapii pacjentów po ostrej fazie Covid, można je zastosować bardziej uniwersalnie w celu leczenia każdego pacjenta z ograniczoną możliwością oddychania wynikającą z braku ruchomości w klatce piersiowej, pacjentów z niewydajnymi wzorcami oddychania, którzy potrzebują reedukacji i pacjentów wymagających mobilności lub stabilności tułowia, lub klatki piersiowej w celu bardziej wydajnej, funkcjonalnej mobilności. 

Gdy weźmiemy pod uwagę, że większość ruchów funkcjonalnych w jakiś sposób angażuje tułów, to łatwo zauważyć, że terapia tułowia może być w rzeczy samej stosowna w niezliczonej ilości sytuacji. 

Podstawowe zasady PNF

Za moment przedstawimy prezentacje wideo torowania oddechu i wzorców kończyny górnej za pomocą PNF-u, które mogą poprawiać wydajne oddychanie i mobilność tułowia. Ale na początku, konieczne jest krótkie przypomnienie podstawowych zasad PNF-u, aby dostrzec wszystkie ważne aspekty tych sposobów torowania. 

Podstawowe zasady są podzielone na trzy kategorie — stymulacja proprioceptywna, wskazówki werbalne i wskazówki wzrokowe. 

Stymulacja proprioceptywna obejmuje:

  • bodźce dotykowe, w tym kontakt manualny, który nakierowuje pożądany ruch, 
  • pozycja pacjenta, która może wpłynąć na ruch lub na zaangażowanie tułowia. 
  • pozycja terapeuty, która powinna być dynamiczna i zgodna z pożądanym ruchem,
  • odpowiedni opór, co oznacza tyle oporu, ile konieczne jest w celu torowania płynnego, skoordynowanego ruchu, 
  • trakcja i aproksymacja w celu wpłynięcia na stabilność lub mobilność, 
  • irradiacja, aby wpłynąć na inne obszary ciała, 
  • szybki stretch na początku ruchu, aby wywołać lub poprawić ruch, 
  • prawidłowa sekwencja ruchu w celu torowania wydajnej, pożądanej sekwencji ruchu, 
  • wzorce torowania w celu wpłynięcia na tułów poprzez kończyny. 

Polecenia werbalne, które mogą torować ruch poprzez głośność, ton, precyzyjne polecenia, zachęcanie i pozytywny, ale adekwatny feedback.

Oraz wskazówki wzrokowe, aby wpłynąć na zaangażowanie tułowia i zrozumienie aktywności. 

W trakcie każdej wspomaganej aktywności lub wzorca wykorzystywana jest kombinacja tych podstawowych zasad, aby torować pożądaną reakcję pacjenta. Podczas oglądania prezentacji, zwróć uwagę na każdą z zastosowanych podstawowych zasad. 

Torowania oddychania i wzorców PNF u pacjenta w leżeniu tyłem

Kolejne filmy przedstawią techniki torowania oddychania za pomocą PNF u pacjenta leżącego tyłem, który leży odpowiednio blisko krawędzi stołu terapeutycznego, aby umożliwić terapeucie dynamiczne zastosowanie torowania. Modyfikacje pozycji u innych pacjentów takie jak uniesienie tułowia lub głowy, mogą być konieczne u pacjentów, którzy mają trudności z oddychaniem. 

Przeprowadzona jest początkowa obserwacja wzorca oddychania pacjenta, a następnie zastosowany zostaje kontakt manualny, aby wpłynąć na reedukację wzorca oddychania lub w celu poprawienia mobilności w wybranym obszarze. Wskazówki werbalne są czasowo skoordynowane i udzielane w celu wspomagania wdechu lub wydechu w zależności od potrzeb. 

Tutaj widzimy terapeutkę, która rozpoczyna od początkowej obserwacji bez kontaktu z pacjentem, Następnie stosuje kontakt manualny na mostek pacjenta, aby poczuć uniesienie i opadanie w trakcie wdechu i wydechu. Terapeutka podąża wraz z mostkiem w dół do pełnego wydechu zachowując ciągły kontakt. Następnie toruje wdech na mostku zastosowując dobrze skoordynowany czasowo szybki stretch, po którym wykorzystuje odpowiedni opór, ponawiany stretch podczas ruchu i wskazówki werbalne, aby zmobilizować maksymalny wdech. Ponawiany stretch podczas ruchu to technika PNF wykorzystywana w celu torowania ruchu w ciągu jego wykonywania stosując podstawową zasadę szybkiego stretchu. Zauważ dynamiczną pozycję terapeuty, który porusza się zgodnie z ruchem. 

Tutaj widzimy torowanie obojczyków i górnej części klatki piersiowej. Ręce terapeuty znajdują się nieco poniżej obojczyków pacjenta i na górnej części klatki piersiowej. Widzimy jak terapeuta podąża za pacjentem w dół do końca aktywności wydechu. Następnie toruje wdech za pomocą skoordynowanego czasowo szybkiego stretchu, po którym stosuje technikę ponawianego stretchu podczas ruchu i odpowiedni opór. Teraz kontakt manualny i opór terapeutki jest taki sam, ale w trakcie aktywności wydechu stosuje dodatkowo wibracje, utrzymując ciągły kontakt w celu poprawy mobilności lub pełnego wydechu. 

Teraz terapeutka stosuje technikę PNF zwaną zmiana normalnej kolejności ruchu w celu torowania mocniejszej reakcji pacjenta ze strony prawej podczas wdechu. Terapeutka wywiera większy opór na stronę lewą, utrzymując ją lekko w tyle, podczas gdy po stronie prawej stosuje ponawiany stretch podczas ruchu i opór, aby zwiększyć jej mobilność i wydajność na potrzeby wdechu. 

Tutaj widzimy terapeutkę, która kontakt manualny zastosowała na dolną część klatki piersiowej, nieco nad jej dolną granicą. Terapeuta dostarcza ciągłego oporu i stosuje ponawiany stretch podczas ruchu, aby dalej torować wdech. Wskazówki werbalne mają na celu zmobilizować pacjenta do pełnego wdechu, aby zmaksymalizować rozszerzenie (klatki). Podczas wydechu terapeutka utrzymuje opór, podczas gdy podąża za pacjentem do końca zakresu wydechu. Zaraz przed tym, gdy pacjent weźmie kolejny wdech, terapeutka naciągnie klatkę, w celu przygotowania szybkiego stretch torującego wdech. Wibracje i zmiana normalnej kolejności ruchu mogłyby zostać także zastosowane na dolną część klatki piersiowej. Utrzymanie odpowiednio mocnego, ale komfortowego kontaktu to ważny aspekt torowania oddychania metodą PNF. Zbyt mocny może być niekomfortowy lub hamujący, a zbyt lekki nie będzie wspomagał pożądanej reakcji. 

Tutaj widzimy terapeutkę torującą ruch przepony poprzez kontakt manualny na brzuch, nieco poniżej dolnej granicy klatki piersiowej. Terapeutka stosuje odpowiedni opór w celu torowania oddychania przeponowego w trakcie wdechu i zatapia się w brzuch pacjenta, gdy ten wydycha powietrze. Zauważ, jak brzegi boczne rąk terapeuty zatapiają się w dół i pod klatkę piersiową, i stopniowo coraz głębiej, gdy tkanka miękka rozluźnia się z każdym oddechem, wpływając na dalsze rozszerzenie brzucha w trakcie wdechu. Terapeutka toruje obustronnie odwiedzenie i zgięcie kończyn górnych w celu poprawy aktywności wdechu. Gdy obie ręce przechodzą do zgięcia, tułów prostuje się, co skutkuje elewacją mostka i klatki piersiowej wraz z żebrami wykonującymi ruch rotacji tylnej, tak jak dzieje się to w trakcie wdechu. Wskazówki werbalne mają na celu maksymalny wdech i swobodny wydech w trakcie aktywności. 

Terapeuta toruje wzorzec PNF zwany lifting. W tej prezentacji obie ręce są torowane w kierunku lewej strony pacjenta. To torowanie będzie wpływać na wyprost tułowia wraz z rotacją klatki piersiowej po tej samej stronie. Ta rotacja klatki piersiowej do lewej strony może zwiększyć rotację tylną żeber na potrzeby większej elewacji, a przez to bardziej wspomagać tę stronę u pacjenta z asymetrią. Dodatkowo wzorzec liftingu pozwala na opcjonalny kontakt manualny na mostku, aby wspomagać większą elewację w trakcie wdechu. Kombinacja wyprostu i rotacji tułowia może również wspomagać mobilność i aktywację tułowia na rzecz funkcjonalnych ruchów w pozycji wyprostowanej w siadzie i staniu. Terapeutka toruje obustronnie wyprost i przywiedzenie kończyn górnych w celu poprawy zgięcia tułowia, co skutkuje depresją klatki piersiowej lub rotacją przednią żeber w celu wspomagania wydechu. Wskazówki werbalne są udzielane, aby podkreślić wydech. 

Terapeutka toruje wzorzec PNF „chopping”. W tej prezentacji obie ręce są torowane w kierunku prawej strony pacjenta. To torowanie wspomaga zgięcie tułowia z rotacją w tę samą stronę. Tutaj terapeutka wykorzystuje opcjonalny kontakt manualny na mostek w celu wspomagania dalszej depresji mostka i górnej części klatki piersiowej w trakcie wydechu. Kombinacja zgięcie i rotacji we wzorcu choppingu może pomów wpłynąć na funkcjonalne ruchy, takich jak obracanie się z pozycji leżenia tyłem do leżenia bokiem. 

Torowanie oddychania i wzorców PNF u pacjenta w leżeniu bokiem

Na kolejnych nagraniach zaprezentujemy techniki torowania oddychania i wzorców tułowia metodą PNF u pacjenta w pozycji leżenia bokiem. Terapeutka toruje dolną część klatki piersiowej przy wdechu i wydechu. Przy tak ułożonym pacjencie, terapeuta może teraz ułożyć swoje ręce zarówno po przedniej, jak i tylnej stronie dolnej części klatki piersiowej, nieco nad jej dolnym brzegiem. Jeśli pacjent dysponuje dostępnym zakresem ruchu, to kończyna górna ustawiona zostaje nad głową, aby wspomóc rozszerzenie klatki piersiowej na potrzeby wdechu. W trakcie wydechu terapeutka utrzymuje mocny kontakt w trakcie podążania za klatką piersiową w dół, aby wpłynąć na depresję żeber na rzecz wydechu i aby przygotować szybki stretch w celu poprawy wdechu. Ponawiany stretch podczas ruchu jest wykorzystywany, aby wspomagać głębszy wdech i rozszerzenie (klatki piersiowej). 

Terapeutka toruje naprzemienny wzorzec PNF z elewacją przednią łopatki i depresją tylną miednicy, aby wpłynąć na wydłużenie i rozszerzenie tułowia na potrzeby wdechu. Następnie depresja tylna łopatki i elewacja przedni miednicy w celu poprawy depresji czy też skracania tułowia na rzecz wydechu. Wzorzec ten również wspomaga mobilność i dynamiczną stabilność tułowia dla funkcjonalnych ruchów takich jak chodzenie. Technika PNF rytmiczne pobudzanie ruchu może być przydatna, aby nauczyć pacjenta pożądanego ruchu, ponieważ rozpoczyna się ją od przeprowadzenia pacjenta pasywnie przez ruch, a następnie stopniowo udziela się wskazówek, aby bardziej zaangażować pacjenta, podczas gdy terapeuta wywiera coraz większy, adekwatny opór. 

Terapeutka toruje wzorzec PNF „masywne zgięcie” z elewacją tylną łopatki i depresją tylną miednicy, aby wpłynąć na wydłużenie i rozszerzenie tułowia na rzecz wdechu oraz depresję przednią łopatki i elewację przednią miednicy w celu poprawy depresji lub skrócenie tułowia na rzecz wydechu. Wzorzec ten można wykonywać w celu torowania mobilności  aktywacji tułowia na rzecz funkcjonalnych ruchów, takich jak obracanie się dla mobilności w łóżku. 

Torowanie oddychania i wzorców PNF u pacjenta w pozycji siedzącej

W kolejnej serii nagrań zaprezentujemy techniki torowania oddychania i wzorców kończyny górnej PNF u pacjenta w pozycji siedzącej, czyli bardziej funkcjonalnej wyprostowanej pozycji, która jest bardziej wymagająca dla tułowia. Ta wyprostowana pozycja może być przydatną progresją dla funkcjonalnych aktywności w pozycji wyprostowanej. Terapeuta wpływa na wydech i wdech w dolnej części klatki piersiowej w pozycji siedzącej z pacjentem, który górny tułów opiera na stole terapeutycznym a jego miednica jest w pozycji obciążania, to znaczy na środku pomiędzy guzowatością kulszową a kością łonową, bezpośrednio nad dnem miednicy. Aktywność ta może torować wydajne oddychanie, poprawiać mobilność klatki piersiowej i kontrolę posturalną tułowia na potrzeby funkcjonalnych aktywności oraz siedzenia, stania i chodzenia. Terapeutka toruje obustronnie wzorzec zgięcie odwiedzenie kończyny górnej w pozycji siedzącej. Wzorzec ten sprzyja aktywności wyprostu tułowia w celu torowania wdechu. 

Terapeuta toruje wzorzec liftingu tułowia z użyciem manualnego kontaktu, który sprzyja zarówno wyprostowi tułowia, jak i szyi wraz z rotacją w stronę prawią w celu poprawy wdechu. Zauważ dynamiczne poruszanie się terapeuty, aby odpowiednio oporować wzorzec oraz wykorzystanie podstawowej zasady trakcji w celu wpłynięcia na mobilność w trakcie tych ruchów. Te dwa wzorce wyprostu tułowia sprzyjają mobilności na potrzeby wyprostowanej postawy i aktywacji tułowia na rzecz funkcjonalnych aktywności w wyproście. 

Terapeuta toruje obustronnie wzorzec wyprost odwiedzenie kończyny górnej, aby poprawić zgięcie tułowia i wydech. Wskazówki werbalne są udzielane, aby poprawić aktywność wydechu w trakcie ruchu. 

Terapeuta toruje wzorzec chopping tułowia stosując kontakt manualny, aby poprawić zgięcie tułowia i szyi wraz z rotacją w stronę prawą. Wzorzec ten może sprzyjać aktywności wydechu, jak również zgięcia i rotacji tułowia na rzecz funkcjonalnych aktywności. Jeszcze raz zwróć uwagę na dynamiczny ruch terapeuty, aby odpowiednio oporować zgięcie tułowia. 

I Prezentacja terapii

Teraz przedstawimy trzy prezentacje terapii pacjentów Tutaj jeszcze raz nasza pacjentka z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, która przechodzi w naszym ośrodku rehabilitację po udarze. Chociaż rehabilitacja po udarze z moim kolegą fizjoterapeutą była jej priorytetem, to była bardzo miła i zainteresowana wizytami w celu terapii oddychania niedługo przed powrotem do domu. 

Jeszcze raz widzimy jej wzorzec oddychania przed terapią. Możesz zauważyć, że oddycha używając mięśni pomocniczych i nie angażuje przepony oraz górna i dolna część klatki piersiowej nie rozszerza się. Zauważ, że mostek również pozostaje w pozycji depresji a ruch górnej części tułowia, głowy i barków następuje wyłącznie w górę. 

Na początku terapeuta rozpoczyna pracę z pacjentem w pozycji leżenia bokiem na lewej, a później prawej stronie, aby wykonać wzorzec naprzemienny w celu zwiększenia mobilności tułowia po lewej i prawej stronie. Po początkowym pasywnym ruchu mającego na celu nauczenie pacjenta pożądanego ruchu terapeuta zastosowuje odpowiedni opór, aby torować wzorzec. Już po kilku powtórzeniach terapeuta zauważa, że wysiłek pacjenta zwiększa sztywność w tułowiu i powoduje wstrzymanie oddechu, co skutkuje spadkiem saturacji tlenu. Terapeuta szybko przerywa aktywność i podejmuje kliniczną decyzję, aby rozwiązać problem zbyt dużego wysiłki i wstrzymywania oddechu. Terapeuta wykonuje pasywne i aktywne wspomagane fazy techniki PNF zwanej rytmiczne pobudzanie ruchu w celu torowania mobilności i rozluźnienia sztywno utrzymywanego tułowia. Zwróć uwagę na poprawę saturacji tlenu pacjenta z najniższej wartości 90 z powrotem na 92. 

Terapeuta układa rękę pacjenta nad głową i oporuje oddychanie w celu torowania rozszerzenia dolnej części klatki piersiowej. Saturacja tlenu pacjenta wciąż się poprawia osiągając poziom 93. Wskazówki werbalne są udzielane, aby zwiększyć rozszerzenie dolnej części klatki piersiowej. 

Po początkowej mobilizacji i relaksacji tułowia wzorcem naprzemiennym i aktywności oddychania dla dolnej części klatki piersiowej w leżeniu bokiem pacjent zmienił pozycję na leżenie tyłem. Terapeuta zastosował kontakt manualny na mostek i górną część klatki piersiowej, aby osiągnąć elewację i rozszerzenie górnej części klatki piersiowej. Jednak nie udało się wywołać oczekiwanej reakcji poprzez ten bezpośredni kontakt manualny w okolicy sztywniej utrzymywanej postawy i niepokoju. Z tego powodu terapeuta podjął decyzję kliniczną, aby jeszcze raz zastosować pośrednie podejście, obejmujące torowanie dolnej części klatki piersiowej i oddychania przeponowego. Terapeuta udziela wskazówek werbalnych, aby nauczyć pacjenta jak zaangażować przeponę w oddychanie i używa kontaktu manualnego w celu torowania ekspansji przepony w trakcie wdechu. Kontakt manualny, aby zapobiec uniesieniu klatki piersiowej w górę, jest wykorzystany krótko, aby dalej uczuć pacjenta zaangażowania przepony, zanim terapeuta powraca do kontaktu manualnego na brzuchu. Zauważ poprawę w saturacji tlenu z 93 na 95 w trakcie torowanego oddychania przeponowego. 

Następnie kontakt manualny zostaje przeniesiony na dolną część klatki piersiowej w celu torowania większej ekspansji w trakcie wdechu. Uzyskując większą ekspansję torowaną poprzez dolną część klatki piersiowej, terapeuta znów powraca do przepony, aby mobilizować dalsze użycie przepony do aktywności wdechu. Zwróć uwagę na wzrost saturacji tlenu pacjentki do 96. Na tym etapie terapii pacjentka wyraża swoje zdziwienie i motywację, aby kontynuować te ćwiczenia, gdy podkreśliła, że „To niesamowite, mój poziom tlenu nigdy nie przekracza 93 lub 94″. Wykorzystując siłę motywacji pacjenta i sprawność kognitywną, terapeuta uczy pacjentkę jak sama może zastosować wskazówkę dotykową na brzuch, tak więc będzie mogła ćwiczyć oddychanie przeponowe samodzielnie w domu. 

Tutaj mamy test po terapii. Zaobserwować możemy teraz zmniejszone uniesienie górnej części klatki piersiowej w górę wykorzystując mięśnie pomocnicze oraz nieco zwiększoną ekspansję przepony i dolnej części klatki piersiowej. Po lewej widzimy test przed terapią a po prawej test po terapii. Zwróć uwagę na różnicę w uniesieni barków w górę. 

II Prezentacja terapii

W trakcie naszej obserwacji poprzedzającej terapię widzimy pacjenta z niewydajnym wzorcem oddychania z uniesioną górną częścią klatki piersiowej i mostkiem, co nie pozwala na wydajny wydech. Zwróć uwagę na ograniczenia ruchu mostka, górnej i dolnej części klatki piersiowej, aby mogły odpowiednio opaść w trakcie wydechu. Taśmą mierniczą możemy zmierzyć zmianę ruchu klatki piersiowej z wydechu do wdechu. Zauważ ograniczoną zmianę w ruchu wynoszącą mniej niż jeden centymetr przed rozpoczęciem terapii. 

Terapeuta używa kontaktu manualnego na dolną część klatki piersiowej i poleceń werbalnych, by osiągnąć pełny wydech, aby ukierunkować terapię na torowanie większej depresji klatki piersiowej. Poprzez kontakt manualny i odpowiedni opór na mostek, terapeuta toruje depresję mostka i górnej części klatki piersiowej, aby osiągnąć pełny zakres ruchu wydechu. Polecenia werbalne są udzielane w celu torowania wydechu i nauczenia pacjenta jak osiągnąć pożądaną pozycję mostka na potrzeby pełnego wydechu. Kontakt manualny zostaje zastosowany również na górną część klatki piersiowej, poniżej obojczyków, w cel dalszej mobilizacji depresji górnej części klatki piersiowej w trakcie wydechu.

 Po lewej widzimy test przed terapią, a po prawej test po terapii. Teraz możemy zauważyć, że mostek oraz górna i dolna części klatki piersiowej są w stanie bardziej opaść w dół w trakcie wydechu. Po lewej znajduje się test przed terapią, a po prawej test po terapii. Zwróć uwagę na znaczną zmianę wartości pomiaru ruchu klatki piersiowej i na możliwości w kontekście mobilności z wydechu do wdechu. 

III Prezentacja terapii

W tej ostatniej prezentacji zobaczysz pacjenta w trakcie powrotu do zdrowia po zapaleniu płuc spowodowanym Covid-19, który przebywał długo w szpitalu w stanie ostrym — ponad miesiąc, gdzie był intubowany z powodu ostrej niewydolności oddechowej. Pacjent przeszedł tracheostomię w wyniku nieudanej próby ekstubacji z obrzękiem krtani. W dniu przybycia do naszej placówki pacjent przeszedł testy zatkania rurki, co również nie było tolerowane. W trakcie fizjoterapii u pacjenta występowało kilka typowych problemów z podwyższoną akcją serca, obniżoną saturacją tlenu i zmniejszoną tolerancją funkcjonalnej aktywności. Wraz z biegiem rehabilitacji wszystkie wspomniane wskaźniki poprawiły się. Na początku w trakcie chodzenia saturacja tlenu pacjenta spadała do zakresu pomiędzy 85 a 89 po przejściu odległości mniejszej niż 2 metry, nawet z dodatkowym tlenem. Z kolei tętno pacjenta wzrastało do zakresu 120-130. 

To, co zobaczysz w tej prezentacji, to wgląd w część terapii pacjentki w trakcie pobytu u nas. Dodatkowo zobaczysz zmianę w testach przed terapią jaka zaszła w ciągu tej jednej terapii w saturacji tlenu, tętnie i prędkości chodu pacjenta. Przed rozpoczęciem terapii pacjentka wykonała test 10-metrowego marszu. Polecono jej, aby przeszła w komfortowym, wybranym przez siebie tempie odmierzony odcinek 10 metrów. Prędkość chodu pacjentki wyniosła 0,42 metra na sekundę. W trakcie tego marszu tętno pacjentki osiągnęło 112 a saturacja tlenu 95. 

Po krótkiej obserwacji i ocenie z użyciem kontaktu manualnego terapeuta toruje wydech i wdech przez dolną część klatki piersiowej. Terapeuta utrzymuje mocny kontakt, gdy wspomaga opadanie klatki piersiowej w trakcie aktywności wydechu wraz z poleceniami pełnego wydechu. Następnie, zaraz przed wdechem, zastosowuje skoordynowany czasowo szybki stretch, a po nim opór i polecenia werbalne dotyczące wdechu. Kontakt manualny terapeuty na mostek toruje mobilność mostka i górnej części klatki piersiowej. Terapeuta wykorzystuje wibracje wraz z oporem w trakcie wydechu i utrzymuje mocny opór, jednocześnie udzielając wskazówek werbalnych w celu torowania wdechu. Terapeuta toruje mobilność w górnej części klatki piersiowej układając ręce nieco poniżej obojczyków. Fizjoterapeuta utrzymuje mocny kontakt podążając za pacjentem do końca zakresu wydechu, a następnie zastosowuje opór i udziela wskazówek werbalnych wspomagając wdech.

Kontakt manualny na mostek i górną część klatki piersiowej wraz z aktywnością oddychania może pomóc przezwyciężyć powięziowe ograniczenia, które pojawiają się w wyniku intubacji i tracheostomii. Terapeuta oporuje wzorzec naprzemienny podczas całego zakresu ruchu w celu poprawy mobilności klatki piersiowej na rzecz oddychania i aktywacji tułowia, aby przygotować pacjenta do chodzenia z większą stabilnością dynamiczną. Fizjoterapeuta toruje obustronnie wzorzec wyprost przywiedzenie kończyny górnej, aby wpłynąć na zgięcie tułowia na potrzeby aktywności wydechu i zwiększyć aktywację zginaczy tułowia dla aktywności w pozycji wyprostowanej. Terapeuta toruje obustronnie wzorzec zgięcie odwiedzenie kończyny górnej, aby poprawić wyprost tułowia na rzecz aktywności wdechu i zwiększyć aktywację tułowia dla lepszej postawy wyprostowanej oraz aktywności w pozycji siedzącej i stojącej. 

Po terapii pacjentka wykonuje test 10-metrowego marszu. Otrzymuje te same instrukcje, tj. żeby przejść w komfortowym, wybranym przez siebie tempie odmierzoną odległość 10 metrów. Prędkość chodu pacjentki poprawiła się z 0,42 m/s na 0,58 m/s. Zmiana w prędkości chodu wynosi więcej niż 0,1 metra, co uważa się za znaczącą zmianę. W trakcie testu przed terapią tętno pacjentki osiągnęło wartość 112, ale w trakcie testu po terapii tętno nie wzrosło powyżej 102. W saturacji tlenu również nastąpiła poprawa z 95 na teście przed terapią do 96 po terapii. Porównując test przed i po możemy zauważyć, że prędkość chodu po stronie prawej wzrosła. Dodatkowo możemy zauważyć mniejszy ruch tułowia na boki.

Zakończenie

Chcielibyśmy wyrazić nasze szczere podziękowanie za twój czas, zainteresowanie i nieustające dążenie do wiedzy. Ponadto chciałabym podziękować Lee Amarii, za to, że był naszym technologicznym guru i pomógł nam w stworzeniu tej prezentacji.

Jeśli w przyszłym roku masz ochotę dołączyć do kongresu online możesz zapisać się tu https://ipnfaonline.com/.

PNF