W 2022 już po raz trzeci odbył kongres online Międzynarodowego Stowarzyszenia PNF. Jak co roku jest to szansa nie tylko na zapoznanie się bliżej z metodą PNF, ale również z nowymi doniesieniami naukowymi na temat fizjoterapii.

Językiem wykładowym jest angielski co w przypadku zaawansowanej wiedzy ze świata medycyny może stanowić barierę. Aby wyjść naprzeciw oczekiwaniom czytelników naszego bloga i jednocześnie propagować idee IPNFA przygotowaliśmy tłumaczenia wykładów wspomnianego kongresu. Miłego oglądania. Jeśli w przyszłym roku masz ochotę dołączyć do kongresu online możesz zapisać się tu https://ipnfaonline.com/

Jeśli napisy są niewidoczne kliknij w „cc”

Rozdziały:

  • Powitanie 00:00
  • Zawartość wykładu 00:43
  • Definicje spastyczności 01:14
  • Syndrom górnego motoneuronu 03:32
  • Studium przypadku pacjenta 05:36
  • Reakcje stowarzyszone 07:27
  • Podsumowanie wprowadzenia do spastyczności 07:48
  • Spastyczne zaburzenie ruchowe 09:18
  • Zaburzona koordynacja aktywności mięśni 10:05
  • System przygotowania wyprzedzającego 11:38
  • Zaburzona koordynacja aktywności mięśni 13:25
  • Zmiany pracy ośrodków nadrdzeniowych 13:36
  • Wewnętrzna reprezentacja 15:05
  • Studium przypadku pacjenta 17:55
  • Wniosek do terapii 19:36
  • Przykładowa terapia pacjenta po udarz z wykorzystaniem metody PNF 19:57
  • Test przed terapią 21:19
  • Plan terapii 21:54
  • Leżenie bokiem 23:45
  • Pozycja siedząca 26:29
  • Pozycja siedząca ciąg dalszy 27:57
  • Pozycja siedząca, kończyny górne łańcuch zamknięty 31:00
  • Pozycja stojąca 32:43
  • Test po terapii 34:19
  • Podsumowanie terapii 35:00
  • Podsumowanie wykładu 35:34

Powitanie

Serdeczne powitanie na ostatnim wykładzie naszego III Międzynarodowego Kongresu Online IPNFA. Nazywam się Benedikt Bömer i jestem instruktorem senior koncepcji PNF. 

To dla mnie wielki zaszczyt mieć możliwość zaprezentowania dzisiaj mojego wykładu. Tematem jest „Podejście do leczenia pacjenta ze spastycznością za pomocą PNF”. Jest naprawdę duży temat, na który możemy rozmawiać przez kilka dni. Z tego powodu dzisiaj skupiam się tylko na pacjentach z uszkodzeniem w obrębie półkuli mózgowej. 

Zawartość wykładu

Najpierw przyjrzymy się czy jest coś nowego w dziedzinie spastyczności. Potem krótko porozmawiamy o zespole górnego motoneuronu. Chcę poinformować także o nowym terminie w literaturze „spastycznym zaburzeniu ruchowym”. Następnie pokażę na przykładzie pacjenta podejście do leczenia spastyczności z wykorzystaniem PNF.

Na koniec wnioski. Mam nadzieję, że spodoba ci się mój wykład.

Definicje spastyczności

Spastyczność, jak niegdyś nauczano, to wygórowany odruch na rozciąganie, który odgrywa znaczącą rolę w patologii i klinicznej manifestacji zaburzenia, tak jak to widzisz u mojego pacjenta po jego lewej stronie. W przypadku mojego pacjenta, klonus i wygórowany odruch kolanowy. 

Spastyczność zwykle definiowana jest jako wygórowany opór mięśnia w trakcie pasywnego rozciągania. To również widać w tym przykładzie z moim pacjentem. Odczuwam duży opór w trakcie zginania kolana.  Oznacza to, że ​​nie jest to tylko wygórowany odruch na rozciąganie, ale także inne czynniki nerwowe i pozanerwowe, które przyczyniają się do powstania oporu i napięcia mięśniowego.

Możemy powiedzieć, że wygórowane odruchy na rozciąganie nie są odpowiedzialne za deficyt funkcjonalny po uszkodzeniu mózgu i rdzenia kręgowego. Jeśli popatrzysz jeszcze raz na mojego pacjenta, jeśli pamiętasz, widzieliśmy go w trakcie moich wyjaśnień dotyczących definicji spastyczności, jest to ogromna hiperrefleksja odruchu kolanowego i również klonus.

W połączeniu z tym ogromnym oporem przeciw zgięciu kolana możemy założyć lub spodziewamy się ogromnego wyprostnego wzorca spastycznego jego lewej nogi. Teraz, jeśli spojrzymy na tego pacjenta jak przechodzi z siedzenia do stania, to widać, że nie wykorzystuje wzorca wyprostnego. Jego noga idzie w zgięcie. Czy teraz rozumiesz, co jest przyczyną ograniczenia poziomu aktywności? 

Syndrom górnego motoneuronu

Patrzymy na definicję zespołu górnego neuronu ruchowego. Moja ulubiona definicja to ta Newman’a i Barca z 2012 roku, ponieważ uwydatnia to co jest jednym z głównych problemów po uszkodzeniu centralnego układu nerwowego. Tymi cechami są osłabienie, niestabilność posturalna i spastyczność.

Jeśli przyjrzymy się również nowszym doniesieniom, charakterystyka jest taka sama. Osłabienie, spastyczność, klonus i hiperrefleksja. Jeśli przeglądamy dalej literaturę, głównym problemem funkcjonalnym po urazie centralnego układu jest porażenie i osłabienie mięśni. Wtórnie do porażenia rozwija się atrofia i mięśnie stają się słabsze co sprzyja upośledzeniom funkcjonalnym. Gdy mięśnie są słabe i trudno je aktywować zagrożona jest stabilność stawów i postawa. To jest przyczyną zaburzeń postawy, o czym słyszeliśmy w definicji syndromu górnego neuronu ruchowego.

Niestabilność posturalna oznacza, że ​​musimy w jakiś sposób skompensować to, abyśmy mogli poruszać się automatycznie przeciw sile grawitacji. A zatem strategie kompensacji niestabilności postawy obejmują kokontrakcję — najbardziej optymalne rozwiązanie, aby ograniczyć stopnie swobody i stworzyć w jakiś sposób stabilny ruch. Koaktywacja mięśni antagonistycznych, usztywniona postawa i chód mogą być raczej adaptacją dla zapewnienia stabilności stawów i postawy ze względu na niewystarczającą siłę mięśni. Centralny układ nerwowy szuka zatem strategii, jak mogę poruszać się przeciw sile grawitacji lub jak mogę się ustabilizować wbrew sile grawitacji. Oto przykład. 

Studium przypadku pacjenta

Pacjent po urazie mózgowo-czaszkowym z porażeniem połowiczym prawej strony. Stojąc na zdjęciu po lewej wygląda prawie całkiem normalnie. Nie można dostrzec wygórowanego napięcia, czy patologicznych wzorców.

Jeśli przyjrzymy się jak chodzi, to widać, że bezpośrednio po zainicjowaniu pojawia się reakcja stowarzyszona w kończynie górnej, patrzy w dół i mniej więcej utrzymuje nogę w zgięciu. Dalej, co widać na zdjęciu po prawej stronie. Normalnie powinien być wyprost w biodrze po prawej stronie, ponieważ na lewej nodze jest już w fazie Initial Contact. Można więc założyć, że używa typowych mięśni, które kompensują brak stabilności postawy. Zginacze bioder i zginacze kolana są nieco nadaktywne. A jeśli przyjrzymy się stopie, również zginacze palców. To typowe mięśnie, które kompensują brak stabilności postawy.

Zatem istnieją dowody na to, że początkowe porażenie jest czynnikiem prognostycznym spastyczności. To sugeruje, że spastyczność związana jest z wyuczoną kompensacją osłabienia mięśni. Zatem spastyczność jest strategią kompensacyjną wynikającą z osłabienia mięśni.

Spastyczność oczywiście może powodować przykurcze po udarze, ale osłabienie jest głównym czynnikiem powodującym ograniczenie aktywności. To, co również widać w starszej literaturze to podkreślenie znaczenia osłabienia. Na przykład, symptomy plus, dokładnie reakcje stowarzyszone, są coraz częściej rozumiane jako mechanizm kompensacyjny ośrodkowego układu nerwowego po udarze w wyniku  reorganizacji motorycznej.

Reakcje stowarzyszone

Reakcje stowarzyszone to stereotypowe wzorce ruchowe, które powstają w wyniku ruchów przeciw grawitacji bez prawidłowych warunków kontroli posturalnej. Obecnie rozumiemy to jako odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego na utratę kontroli posturalnej w wyniku reorganizacji. 

Podsumowanie wprowadzenia do spastyczności

Podsumujmy to, co powiedziałem do tej pory. Po uszkodzeniu centralnego układu nerwowego głównym problemem jest osłabienie, porażenie. To sprawia, że centralny układ nerwowy nie jest już w stanie rekrutować wystarczającej liczby jednostek motorycznych. To jest z kolei powód, dla którego mamy po przeciwnej stronie porażenie i osłabienie. To było przyczyną niestabilności posturalnej.

Następnie centralny układ nerwowy próbuje kompensować niestabilność posturalną, abym mógł poruszać się jakoś wbrew sile grawitacji. Więc to jest powód, dla którego mamy ten „+” spastyczność hipertoniczność tych typowych mięśni, o których wspominałem wcześniej.

Problemem na poziomie strukturalnym jest to, że ten hipertoniczny spastyczny mięsień hamuje swojego antagonistę. Oznacza to, że ​​słaby mięsień staje się słabszy. Innym problemem jest, jak powiedziałem wcześniej, szczególnie jeśli widzisz reakcję stowarzyszoną, ten nowy program kontroli postawy przeciwko siła grawitacji.

Spastyczne zaburzenie ruchowe

Teraz przejdźmy do terminu „spastyczne zaburzenie ruchowe”. Ma te same cechy co syndrom górnego motoneuronu. Są nimi porażenie, zaniki mięśniowe i osłabienie, co jest przyczyną kompensacyjnych przykurczy mięśniowych, aby utrzymać kontrolę i stabilność.

Cechuje go również zaburzona koordynacja aktywności mięśni, zmienione właściwości mechaniczne i utrzymująca się mimowolna aktywacja mięśni. To wszystko jest powodem tej wygórowanej aktywności mięśni w celu utrzymania kontroli postawy i stabilności.

To, co podoba mi się w tym nowym pojęciu to to, że zwraca uwagę na zaburzoną koordynację aktywności mięśni. I właśnie teraz przyjrzymy się temu z większą dokładnością.

Zaburzona koordynacja aktywności mięśni

Aby kontrolować w sposób automatyczny postawę, musimy być w stanie połączyć aktywności motoryczne i rezultat przetwarzania informacji sensorycznych. Jest to niezbędne dla mechanizmów wewnętrznej reprezentacji, aby mogły przewidzieć, jakie będą konsekwencje sensoryczne.

Hipotezą jest to, że ​​spastyczność jest stopniowym uwrażliwieniem na bodźce somatosensoryczne. Aby zrozumieć tę hipotezę, musimy przyjrzeć się systemowi kontroli postawy i jego organizacji.

Dla normalnego ruchu potrzebujemy dwóch systemów. Systemu brzuszno-przyśrodkowego odpowiedzialnego za kontrolę postawy. Strukturą anatomiczną jest pień mózgu, który wykonuje czynności związane z postawą. Aktywujemy mięśnie proksymalne, mięśnie obręczy barkowej do okolicy łokcia i od bioder dystalnie w kierunku do poziomu kolan.

Aby pień mózgu „wiedział” w jaki sposób powinien aktywować czynności związane z kontrolą postawy potrzebujemy tego obszaru przedruchowego. Jest to struktura anatomiczna, w której planujemy nasze czynności postawy. Drugim systemem jest układ grzbietowo-boczny, który aktywuje w sposób selektywny mięśnie dystalnie, abyśmy mogli wykonywać ruchy selektywne. Strukturą anatomiczną jest homunkulus motoryczny, jak wiecie ze swoich studiów. 

System przygotowania wyprzedzającego

System działa w ten sposób, jeśli chcę poruszać prawą ręką, 100 milisekund wcześniej potrzebuję stabilności postawy. A więc potrzebujemy systemu, który zapewni stabilność postawy, zanim się poruszę. Jest to tak zwany system sprzężenia wyprzedzającego. Tak jak powiedziałem, potrzebujemy dla systemu sprzężenia wyprzedzającego systemu grzbietowo-bocznego i systemu brzuszno-przyśrodkowego. Jeśli chcę poruszyć kończyną, muszę aktywować 100 milisekund wcześniej mięśnie stabilności centralnej i wszystkie mięśnie, których aktywność jest niezbędna, aby utrzymać mnie przeciw sile grawitacji.

Każdy ruch kończyny oznacza przemieszczenia w obrębie postawy. Musimy skompensować te przemieszczenia towarzyszącymi strategiami równowagi. Więc tak to działa. Każdej aktywności mięśniowej towarzyszy proprioceptywne sprzężenie zwrotne z powrotem do kory przez wzgórze. Możemy powiedzieć, że w ruchach zautomatyzowanych, oczekiwane przesunięcie postawy można skompensować za pomocą przygotowawczych i towarzyszących strategii równowagi. A to pozwala na uprawianie sportu dla przyjemności.

Tu możesz zobaczyć, jak jeżdżę na rolkach. W każdym momencie potrzebuję kontroli postawy, zanim będę mógł się poruszyć. Dlatego właśnie potrzebny jest system przygotowania wyprzedzającego, aby dostarczyć stabilności posturalnej i utrzymać równowagę. 

Zaburzona koordynacja aktywności mięśni

Wracamy do zaburzeń koordynacji aktywności mięśniowej. Tutaj mamy dwa problemy — zmiany w rezultatach pracy ośrodków nadrdzeniowych i zmiany w wewnętrznej reprezentacji.

Zmiany pracy ośrodków nadrdzeniowych

Na początku zmiana w rezultatach pracy ośrodków nadrdzeniowych. Jeśli spojrzysz na moją koleżankę, stoi niczym pacjent z porażeniem połowiczym. Jest po 5 dniach szkoleniowych, więc jej kora jest przeciążona i za słaba, aby kontrolować szlaki pnia mózgu.

Teraz, wracamy do pacjenta. Jeśli przyjrzymy się uszkodzeniu w obrębie półkuli mózgowej, wygląda to w ten sposób. Jak widziałeś na przykładzie mojej koleżanki, jeśli kora jest przeciążona, pień mózgu robi co w jego mocy. Produkuje napięcie przeciw sile grawitacji bez kontroli.

Z jednej strony, jeśli kora jest bardzo przeciążona stajemy czasem jak pacjent z porażeniem połowiczym. Ale to jest również powód, jeśli mamy do czynienia z uszkodzeniem w tym miejscu, to nie mamy więcej połączeń pomiędzy korą a pniem mózgu. Wtedy pień mózgu robi co w jego mocy i wytwarza aktywności toniczne przeciw sile grawitacji — zgięcie w kończynie górnej, wyprost w kończynie dolnej co stwarza możliwość, aby pacjent po uszkodzeniu w obrębie półkuli mózgowej mógł wstać, utrzymać równowagę w pozycji siedzącej i stojącej i chodzić. 

Wewnętrzna reprezentacja

Teraz przejdziemy do wewnętrznej reprezentacji, jak wspomniałem wcześniej. Wewnętrzna reprezentacja lub schemat ciała zależy od proprioceptywnej informacji wstępującej, a hipertoniczne mięśnie spastyczne „krzyczą” do wzgórza. Oznacza to ​​na przykład, jeśli mamy hipertoniczny mięsień biodrowo-lędźwiowy, to mięsień biodrowo-lędźwiowy będzie krzyczeć do wzgórza „hej, oto jestem”. Osłabiony antagonista będzie z kolei po cichutku szeptać do wzgórza. Potem wzgórze będzie przetwarzać tylko informacje z tego głośnego, krzyczącego mięśnia co stanowi problem dla systemu przygotowania wyprzedzającego.

Oznacza to, że informacja z mięśnia hipertonicznego przechodzi przez rdzeń kręgowy, pień mózgu do wzgórza i we wzgórzu „mamy” tylko nasz mięsień hipertoniczny. Dlatego postawię tu „+” co oznacza, że spastyczne, hipertoniczne mięśnie są „obecne” we wzgórzu. To oznacza, że informacje ze wzgórza idzie w górę do homunkulusa czuciowego, a następnie planujemy nasz ruch przez zwoje podstawy, zwoje podstawy — wzgórze, a następnie od wzgórza do obszarów przedruchowych.

A więc możemy tylko planować i wstępnie aktywować tylko mięśnie, które są obecne w mojej wewnętrznej reprezentacji. Dlatego nasz pacjent aktywuje wtedy tylko przez pień mózgu mięśnie, które są obecne w wewnętrznej reprezentacji. I to jest problem dla pacjenta ze strategią kompensacyjną. Jedną z hipotez jest to, że centralny układ nerwowy zwiększa napięcie mięśniowe, aby uzyskać więcej informacji z grup mięśniowych po to, aby wykorzystać te mięśnie jako układ sprzężenia zwrotnego. 

Studium przypadku pacjenta

Teraz przejdźmy do przykładu mojej pacjentki. Przypatrzymy się na początek jak przechodzi z pozycji siedzącej do stojącej. Bardzo ciekawą częścią jest to, że jeśli obserwujesz jak przechodzi z siadu do stania, to aktywuje przywodziciele, rotatory wewnętrzne prawego biodra, pięta jest uniesiona, a palce u nóg w zgięciu. Zatem aktywuje tę grupę mięśniową, która istnieje w jej schemacie ciała lub w jej wewnętrznej reprezentacji.

Jeśli popatrzymy dalej, gdy przechodzi z pozycji stojącej do siadu wygląda to prawie normalnie. Następnie pytanie brzmi, dlaczego tak jest? Teraz widać, że jest w stanie utrzymać prawe kolano w osi ruchu. Zatem, podczas stania, generalizując, łatwiej aktywować nasze ścieżki z pnia mózgu. Więc łatwiej pacjentce aktywować prostowniki i teraz pięta jest na ziemi, więc otrzymuje jasną informację proprioceptywną ze stopy. To ułatwia centralnemu układowi nerwowemu zaplanowanie właściwej aktywności mięśni.

Ponieważ w przeszłości głównie uczymy tej pracy koncentrycznej, to jest ona prostsza niż praca ekscentryczna. Jednak tutaj widzimy przykład odwrotny, bo to zależy od tego, jaka grupa mięśniowa istnieje w twoim schemacie ciała.

Wniosek do terapii

Oczywiście z jednej strony musimy poprawić funkcjonalną siłę mięśniową i koordynację mięśniową. Ale ważne jest również to, że optymalizujemy integrację informacji somatosensorycznych z centralnym programem motorycznym sprzężenia wyprzedzającego. 

Przykładowa terapia pacjenta po udarz z wykorzystaniem metody PNF

Oto przykład mojej pacjentki, która ma 54 lata. Udaru niedokrwiennego po lewej stronie z porażeniem połowiczym po prawej doznała w październiku 2018 r.

Do oceny oraz planowania leczenie stosujemy w metodzie PNF model ICF i znanych trzech poziomów -poziom uczestnictwa, poziom aktywności, oraz poziom struktur ciała i funkcji ciała.

Dla mojej pacjentki oznacza to, że na poziomie uczestnictwa chce w sytuacjach dnia codziennego brać prysznic w pozycji stojącej bez obawy, że się przewróci. Na poziomie aktywności jest samodzielna we wszystkich aktywnościach dnia codziennego, na krótkich odcinkach potrafi chodzić z pomocą kuli, na długich dystansach jeździ na wózku inwalidzkim. W ogóle nie jest w stanie używać prawej ręki i przechodząc z siadu do stania jej środek ciężkości był po lewej stronie, miała dewiację przyśrodkową kolana po prawej stronie, pojawiła się reakcja stowarzyszona, jej pięta była uniesiona, a palce u nóg w zgięciu.

Zaburzeniem, nad którym pracowałem w trakcie sesji terapeutycznej były słabe odwodziciele biodra, rotatory zewnętrzne po prawej stronie, Pokazała nam reakcję stowarzyszoną, hipertoniczne przywodziciele biodra po prawej stronie, triceps łydki, jak również zginacze palców stopy.

Test przed terapią

Tu widzimy siedzenie przed sesją terapeutyczną. Pracowałem z nią 4 razy w trakcie 4 tygodni. Musieliśmy przerwać prawie na dwa tygodnie ze względu na COVID.

Widzisz jak siedzi, lewe ramię jest wyżej, prawe niżej i w tył. Prawa noga jest już ustawiona w rotacji wewnętrznej. Jak przechodzi z pozycji siedzącej do stojącej, już widzieliśmy, popatrzmy jeszcze raz. Przywiedzenie, rotacja wewnętrzna, a palce w zgięciu. I jak siada. 

Plan terapii

Teraz przejdźmy do planu terapii. Pokrótce przyjrzyjmy się wytycznym terapii opartej na doniesieniach naukowych. Na osłabienie, jeśli przyjrzymy się doniesieniom, badania mówią, że wzmacnianie i ćwiczenia, ale nie jest opisane, jakie mają to być ćwiczenia. W przypadku spastyczności — stanie, przenoszenie ciężaru ciała, odpowiednie pozycje ułożeniowe i również ćwiczenia. 

Co oznacza jako podsumowanie dla mnie i planu terapii — muszę zapewnić stabilność zewnętrzną, aby unikać kompensacji, aby pacjent był w stanie odbierać bodźce proprioceptywne. W przypadku mojego pacjenta szczególnie istotna będzie pięta.

Również musiałem poprawić stabilność strony porażonej w sposób pośredni. Ponieważ jeśli pamiętasz pacjentka siedziała z lewym ramieniem do góry, więc jest to dla mnie znak, że również strona porażona w sposób pośredni nie jest wystarczająco stabilna.

Oczywiście muszę wzmacniać prostowniki biodra odwodziciele, rotatory zewnętrzne po stronie prawej i muszę zmobilizować jej hipertoniczne, „krzyczące” mięśnie po to, aby je uciszyć.

Muszę również korzystać z zasad nauczania motorycznego. Na początek z planu terapii wiem, że muszę ją ustabilizować w celu zminimalizowania strategii kompensacyjnych, ponieważ jeśli żadna strategia kompensacyjna nie jest niezbędna, moja pacjentka jest w stanie eksplorować i doświadczać bodźców sensorycznych. Jest to konieczne, aby zmienić jej schemat ciała lub zmienić jej wewnętrzną reprezentację, aby ułatwić aktywację za pomocą systemu sprzężenia wyprzedzającego właściwych aktywności mięśniowych.

Leżenie bokiem

Zatem, znajduje się w pozycji leżenia bokiem, za nią ułożyłem kształtki, przy pomocy koca ustabilizowałem obręcz barkową. Rękę wstarłem przy pomocy poduszki, która również stabilizuje pacjentkę od przodu. Ręka jest na brzegu stołu, tak aby otrzymywała informację sensoryczną również z ręki. Noga jest wsparta, aby kompensacje nie były konieczne.

Następnie zaczynam mobilizować jej prawą stopę w kierunku zgięcia grzbietowego i pronacji. Używam tutaj bodźców dotykowych i techniki rytmicznego pobudzania ruchu, aby zapewnić jej lepszą osiowość, aby była w stanie odbierać bodźce sensoryczne z pięty po to, by aktywować siły przeciw wektorowi reakcji podłoża. Jest to niezbędne do wygenerowania wystarczających aktywności wyprostnych. Więc jeszcze raz, a potem popatrzymy od góry mobilizuję stopę specyficznie w kierunku zgięcia grzbietowego i pronacji, aby była w stanie odbierać informację, bodźce sensoryczne z pięty. To jest początek.

Kolejnym krokiem w terapii jest to, że chcę ją aktywować bardziej. Po tym jak pobudziłem obszary czuciowe dla pięty tak, aby była w stanie korzystać z pięty dla odepchnięcia mnie, korzystam z kontaktu manualnego, aproksymacji, korzystam z ciała jako oporu i powtarzam to, aby miała możliwość  w stabilnej pozycji aktywować odpowiednie wzorce aktywności mięśniowej i otrzymywała odpowiednią informacje zwrotną z proprioreceptorów. To ponownie jest niezbędne dla systemu sprzężenia wyprzedzającego.

Zatem jest w stanie utrzymać nogę, pcha koncentrycznie przez piętę do mnie, a następnie dla irradiacji używam po przeciwnych stronach wzorca zgięcia / odwiedzenia / rotacji wewnętrznej ze zgięciem kolana, aby uzyskać więcej jednostek motorycznych w prostownikach biodra po prawej stronie, jak i odwodzicielach i rotatorach zewnętrznych.

Pozycja siedząca

Kolejnym krokiem w terapii jest praca z pacjentką w pozycji siedzącej.

Na początku chcę aktywować jej lewą stronę, aby uzyskać większą stabilność. Po tej stronie wykorzystuję wzorzec łopatki depresja tylna. Również przy pomocy tego wzorca, wykorzystując główną procedurę irradiacji, aktywuję w przeciwnym biodrze wyprost, odwiedzenie i rotację zewnętrzną.

Organizuję otoczenie w taki sposób, że ustawiam stół po prawej stronie, aby zapewnić większą stabilność przez stół. Ramię jest umieszczone na płaszczyźnie podparcia, a w ręce trzyma ręcznik dla zapewnienia informacji proprioceptywnej. Tutaj widzisz to bardziej szczegółowo jak używam techniki rytmicznego pobudzania ruchu.

Po tym stabilizuję lewą ręką jej prawe ramię, a teraz używam tego wzorca łopatki, aby torować rotację górnej części tułowia w celu torowania aktywności m. poprzecznego brzucha i bardziej prostowniki biodra, odwodziciele po przeciwnej stronie oraz aby zmobilizować w sposób pośredni mięsień piersiowy większy po prawej stronie, wykorzystując zasadę zmiany punktu ustabilizowanego i ruchomego.

Pozycja siedząca ciąg dalszy

Dalej pracuję w pozycji siedzącej mając na uwadze to, aby aktywować w sposób bezpośredni jej osłabione prostowniki, odwodziciele i rotatory zewnętrzne, oraz aby dać jej większą możliwość odczucia i eksplorowania prawej pięty.

Najpierw zaczynam od przenoszenia ciężaru ciała na lewą stronę za pomocą wzorca kończyny górnej zgięcie/ odwiedzenie/ rotacja zewnętrzna. Stół po lewej stronie stanowi pewien rodzaj punktu odniesienia dla postawy, tak by wiedziała, gdzie ma przemieścić środek ciężkości ciała. Dodatkowo poprosiłem, aby spychała w dół prawą piętę, w celu wykorzystanie siły reakcji podłoża dla większej aktywności prostowników biodra i odwodzicieli.

Następnym krokiem dla mnie było podłożenie ręcznika pod prawym biodrem, aby zapewnić większą stabilność. Pamiętaj, że musimy zapewnić stabilność z zewnętrz, aby strategia kompensacji nie była konieczna.

Teraz sumowanie bodźców więc jeszcze raz proszę, aby utrzymywała napięcie co oznacza, że proszę ją, aby utrzymała piętę na ziemi. Oporuję również koncentrycznie wykorzystując wzorzec kończyny górnej.

Kolejny krok w mojej terapii. Teraz pacjentka siedzi symetrycznie, proszę ją ponownie, aby pchnęła w dół przez pięty. Chwytam za kończynę górną, aby przez moją lewą rękę zapewnić jej większą stabilność w prawym ramieniu w celu umożliwienia aktywności w prawym biodrze lub aby to ułatwić prawemu biodru. Teraz moja prawa ręka idzie na tułów po prawej stronie. Tutaj zaczynam od izometrycznego oporu i proszę ją, żeby utrzymała, następnie prawą ręką powoli zwiększam swój opór w celu sumowania bodźców tak, żeby musiała coraz mocniej naciskać prawą piętą.

Żeby zmobilizować bardziej jej rezerwy,  rodzaj shapingu, możemy tak powiedzieć, proszę, aby poruszyła lewą ręką, ale jednocześnie musi utrzymać napięcie i aktywność w prawej nodze. Teraz utrudniam to coraz bardziej. Aby rekrutować więcej jednostek motorycznych, proszę o uniesienie ręki. Teraz zaczynam pracować z nią bardziej dynamicznie, toruję pochylaniem się do przodu i do tyłu, tak aby pracowała bardziej ekscentrycznie i koncentrycznie prostownikami biodra i odwodzicielami. W międzyczasie jej zadaniem jest utrzymać tułów statycznie. 

Pozycja siedząca, kończyny górne łańcuch zamknięty

Po tym przynoszę jej prawą rękę do łańcucha zamkniętego, również obciążam ją w celu hipertoniczności czy spastyczności zginaczy nadgarstka, a także tutaj stopniowo zwiększam aktywność.

Na początku stabilizuję nadgarstek na krześle aproksymuję prawą ręką używając wzorca łopatki. Depresja tylna po lewej stronie po to, aby torować przeniesienie ciężaru ciała na prawo. Pamiętaj, dociążanie jest jedną ze strategii, aby redukować spastyczność czy hipertoniczność.

Aby pracować bardziej odwodzicielami i rotatorami zewnętrznymi barku proszę, aby poruszyła lewą ręką, ponieważ jeśli porusza lewym ramieniem musi bardziej aktywować tułów po prawej stronie zginacze boczne i w barku odwodziciele i rotatory zewnętrzne. W tym miejscu jeszcze raz mobilizacja wykorzystując zasadę zmiany punktu ustabilizowanego i punktu poruszającego się. Jeszcze raz stymulacja proprioceptywna na jej mięśniu czworogłowy uda, aby torować siłę reakcji podłoża. W tym celu wykorzystuję aproksymacje „pchaj w dół prawą piętą”. 

Pozycja stojąca

Kolejnym krokiem w terapii jest pozycja stojąca. Przenoszę ciężar ciała na prawą stronę. Dostarczam jej posturalnej orientacji poprzez swoją pozycję (siedzę po prawej stronie). Pomiędzy mną a jej biodrem są poduszki, więc nie musi się obawiać, że poruszy się w prawą stronę.

Oporuję przez ręce, które są po przeciwnej stronie miednicy, poprzez wychylanie się do tyłu i do przodu wykorzystując mechanikę ciała stawiam opór koncentryczny i ekscentrycznie. Wykorzystuję więc technikę kombinacji skurczów izotonicznych.

Na koniec terapii korzystam bardziej z zasad nauczania motorycznego i kontroli motorycznej. To część naszej filozofii. Teraz prawą ręką korzystam z aproksymacji. Zadaniem pacjentki jest poruszać ręką porażoną krzesło. Jest to coś, co jest w stanie wykonać. A więc ramię ma za zadanie przesunąć krzesło, żeby nie mogła użyć go do kompensacji. Staram się z nią trochę przejść od stania do siedzenia, żeby jej to utrudnić. Zasada shapingu lub mobilizowania rezerw.

Test po terapii

Wcześniej pacjentka siedziała tak, że jej lewe ramię było wyżej prawe ramię niżej, prawa stopa była ustawiona w rotacji wewnętrznej. Po 4 terapiach obręcz barkowa jest symetryczna, miednica jest symetryczna, stopy są ustawione symetrycznie.

Zatem mogę założyć, że aktywuje trochę bardziej prostowniki, odwodziciele i rotatory zewnętrzne wykorzystując układ przygotowania wyprzedzającego.

To było przed przejściem z siadu do stania, a to jest jak teraz przechodzi z siadu do stania. Wciąż wpada nieznacznie do przywiedzenia i rotacji wewnętrznej kolanem, ale stopy pozostają na płaszczyźnie podparcia.

Podsumowanie terapii

Zwracałem uwagę w wykładzie na porażenie, atrofię mięśni i konsekwencje, że potrzebujemy tych kompensacji w postaci przykurczy mięśniowych, aby kontrolować postawę i stabilność.

Podkreślałem również zaburzenia w koordynacji aktywności mięśni. Jak wspomniałem na początku mojego wykładu, temat jest zbyt obszerny, abym mógł omówić każdy punkt. Również obszernym tematem są zmiany właściwości mechanicznych i podtrzymana mimowolna aktywność mięśni.

Podsumowanie wykładu

Spastyczność nie jest powodem ograniczeń na poziomie aktywności. Spastyczność jest obecnie postrzegana jako strategia kompensacyjna w celu przezwyciężenia częściowej niestabilności posturalnej. Musimy zabezpieczyć funkcjonalną siłę mięśni i koordynację mięśni.

Ważne jest zoptymalizowanie integracji informacji somatosensorycznej z centralnym programem przygotowania wyprzedzającego. Musimy rozważyć i pamiętać, że aktywność odruchowa uzależniona jest również od stresu, emocji i braku aktywności. A wszyscy nasi pacjenci neurologiczni znajdują się w sytuacji stresującej, ponieważ brakuje im stabilności posturalnej. Niestabilność posturalna jest zawsze stresująca. Kolejny przykład, zauważyłem to w metrze, widzimy tą młodą panią. Bardzo duża aktywność odruchowa może dlatego, że jej rozmowa telefoniczna jest stresująca.

W terapii powinieneś dostarczać wystarczającą ilość stabilności z zewnątrz wykorzystując swoje ręce, ręczniki, kształtki w celu zminimalizowania strategii kompensacyjnych jako wymóg, aby pacjent mógł eksplorować i przetwarzać bodźce proprioceptywne. Jest to ważne dla zmian w reprezentacji w schemacie ciała jako podstawa dla naszego systemu przygotowania wyprzedzającego.

PNF