Porażenie Bella jest najczęstszą przyczyną porażenia nerwu twarzowego na świecie. O tym zaburzeniu i jego terapii (i autoterapii) dowiesz się więcej z wykładu Susanne Hedin, przygotowanego z okazji kongresu online IPNFA 2021.

Jeśli w przyszłym roku masz ochotę dołączyć (za darmo) do kongresu online możesz zapisać się tu https://ipnfaonline.com

Jeśli napisy są niewidoczne kliknij w „cc”

Rozdziały

  • Wprowadzenie 00:00
  • Fakty 2:50
  • Ocena 8:02
  • Terapia 11:20
  • Podsumowanie 18:59
  • Podziękowania 26:44

Wprowadzenie

Czym jest porażenie Bella? Kogo dotyczy? Co my możemy z tym zrobić? A co pacjent może zrobić sam? Są to niektóre z pytań, na które spróbuję odpowiedzieć.

Nazywam się Susanne Hedin i pochodzę z Gothenburg położonym na zachodnim wybrzeżu Szwecji. Jako fizjoterapeutka przedmiotem mojego szczególnego zainteresowania jest paraliż twarzy, zwłaszcza porażenie Bella, a terapię pacjentów prowadzę od wielu lat. Zaprezentowałam pojedyncze studium przypadku planu terapii dla osób z porażeniem nerwu twarzowego na Uniwersytecie Harvarda w Bostonie. Od tego momentu jestem członkiem Stowarzyszenia Charlsa Bella.

W latach 70 miałam możliwość odbyć półroczny program PNF w Vallejo (Kalifornia) w USA z założycielką i pionierką Margaret (Maggie) Knott jako nauczycielką. Bardzo interesujący i fascynujący program, na którym my, uczniowie, żyliśmy PNF-em.

Gdy powróciłam do Szwecji, po szkoleniu praktycznym podjęłam teoretyczne studia medyczne w dziedzinie neurofizjologii, neurologii i ortopedii, a później w dziedzinie ergonomii i problemów związanych z pracą, ponieważ pracuję również jako ergonomista. 45 lat później z perspektywy czasu mogę stwierdzić, że czas spędzony w Vallejo wpłynął na dużą część mojego życia zawodowego jako fizjoterapeutka pod wieloma względami.

Jestem instruktorką Senior IPNFA i w stowarzyszeniu IPNFA angażuję się od samego początku jako jedna z 3 założycieli. Bardzo aktywnie prowadzę kursy i wykładam na całym świecie. Jestem autorką podstawowych podręczników PNF w języku niemieckim, przetłumaczonych na język szwedzki, japoński i koreański. Stworzyłam również aplikację „Face It! Bell’s Palsy-Training”. Program autotreningu metodą PNF dla osób z porażeniem nerwu twarzowego, o którym opowiem więcej.

Dziękuje IPNFA i komitetowi wykonawczemu za zaproszenie mnie do wygłoszenia niniejszego wykładu na II Kongresie Online IPNFA 2021. Postaram się jak najlepiej podzielić się swoim doświadczeniem.

Wykład podzielony jest na trzy części — fakty, ocena, terapia i autotrening.

Fakty 

Czym jest porażenie Bella i kogo dotyczy? 

Myślę, że teraz się nad tym zastanawiasz, a ja spróbuję Ci to wyjaśnić. Obwodowe porażenie twarzy często nazywamy porażeniem Bella, ponieważ Sir Charles Bell, szkocki anatom i chirurg, po raz pierwszy opisał to zaburzenie 200 lat temu.

Porażenie Bella jest najczęstszą przyczyną porażenia nerwu twarzowego na świecie. Porażenie jednostronne, będące zaburzeniem neurologicznym, uszkadza VII nerw czaszkowy, czyli nerw wysyłający informacje do mięśni twarzy. Nerw ten kontroluje ruch mięśni twarzy i niektórych mięśni szyi oraz zaangażowany jest w artykulację. Stymuluje także łzawienie i wydzielanie śliny. Nerw uszkodzony jest po tej samej stronie twarzy, po której występuje porażenie.

Tutaj możesz zobaczyć ten nerw, który kontroluje mięśnie mimiczne, ruch brwi, otwieranie i zamykanie oczu, oraz ruch jamy ustnej i ust. Kontroluje on również mięsień szeroki szyi. 

Porażenie nerwu twarzowego obserwuje się również po udarze i w przypadku guzów mózgu. Wtedy nazywa się to ośrodkowym porażeniem nerwu twarzowego. W tym przypadku uszkodzona jest przeciwna półkula mózgu. Udar wpływa również na więcej mięśni niż tylko mięśnie twarzy. 

Aby odróżnić udar od obwodowego porażenia twarzy, możesz poprosić pacjenta o zmarszczenie brwi. W przypadku udaru będzie w stanie zmarszczyć brwi, ale z reguły nie będzie w stanie tego wykonać w przypadku obwodowego porażenia twarzy.

Kogo dotyka porażenie Bella?

Zaburzenie dotyczy w równym stopniu kobiet i mężczyzn. Porażenie Bella może wystąpić również u dzieci. W ponad 60 % przypadków porażenie dotyczy prawej strony twarzy. 

Jak myślisz, jak wiele osób dotyka to zaburzenie? Zapadalność wynosi około 20-30 osób na 100 000 osób rocznie. W Japonii około 40 na 100 000 osób. Nie znamy przyczyny tego wzrostu.

Jakie są objawy porażenia Bella? 

Początek porażenia Bella jest z reguły nagły ze wzmagającym się osłabieniem i asymetrią twarzy. Objawy rozwijają się zazwyczaj od około 3 do 72 godzin. Jednym z objawów może być opadnięcie jednej brwi lub trudności z zamknięciem oka czy utrzymaniem zamkniętych ust. 

Jaka jest przyczyna porażenia? 

Wciąż nie zawsze wiemy, co powoduje porażenie. Wśród możliwych przyczyn znajdują się krętki Borreli i wirusy oraz zaburzenia mikrokrążenia, ale lekarze nie zawsze znają ostateczną odpowiedź. Często porażenie Bella pojawia się bez wyraźnej przyczyny — idiopatyczne porażenie. Wielu chorych zgłasza, że po prostu obudzili się z osłabieniem lub paraliżem po jednej stronie twarzy.

Jakie są możliwości leczenia porażenia Bella?

Wielu pacjentów jest początkowo leczonych farmakologicznie kortyzonem jeżeli nie występują żadne szczególne przeciwwskazania.

W dwóch dużych skandynawskich badaniach wykazano, że leczenie kortyzonem nieco zwiększyło liczbę wyleczonych pacjentów.

Jeśli nie można zamknąć oka, bardzo ważne jest zabezpieczenie rogówki przed wysychaniem. Można to zrobić poprzez opatrunek, który tworzy komorę wilgotności dla oka w początkowej fazie. Czasem konieczne może być uzupełnienie tej interwencji o maść do oczu.

Trening, na początku z pomocą fizjoterapeuty, i autotrening są ważne od samego początku, ponieważ nie da się przewidzieć, kto wyzdrowieje samoistnie, a u kogo problemy będą się utrzymywać.

Jak wyglądają rokowania?

 Około 70 % pacjentów wyzdrowieje w pełni w przeciągu 3-6 miesięcy. Rokowania są lepsze w przypadku częściowego porażenie, powolnego rozwijania się, szybkiej poprawy i młodszego wieku. Co z pozostałymi 20 – 30 % osób? Pozostaje u nich osłabienie o różnym stopniu nasilenia. A u pewnej części tych osób może rozwinąć się sztywność twarzy, przykurcz lub mimowolne ruchy mięśni, zwane synkinezą. Ze względu na to, że nie da się przewidzieć kto cierpiał będzie na problemy rezydualne, dobrze jest rozpocząć trening tak wcześnie, jak to możliwe. Ale najpierw musimy mieć więcej informacji. 

Ocena

Niezależnie czy prowadzę terapię w klinice, czy online zawsze rozpoczynam od wywiadu na temat kontekstu, który dotyczy pojawienia się i rozwijania porażenia, a ocena jest ważna w kontekście obserwacji i skuteczności leczenia.

Istnieję różne formy oceny.

  • Klasyfikacja czynności nerwu twarzowego według House’a i Brackmanna począwszy od stopnia I — czynność prawidłowa, aż do stopnia VI — całkowite porażenie.
  • Sydney — punktacja od 0 do 3 dla każdego ruchu i synkinezy.
  • Klasyfikacja Sunnybrook, której ja używam, posiada skalę od 1 do 5 do oceny funkcji mięśniowej, która podobna jest do skali 1-5 używanej do oceny funkcji mięśni szkieletowych w kontekście ich osłabienia. Skala ta znajduje się w książce „Daniels and Worthingham’s Muscle Testing”.

Kliniczna ocena funkcji nerwów twarzowych Sunnybrook.

Obserwacji poddaje się trzy pozycje spoczynkowe, pięć ruchów dowolnych aktywności twarzy i pięć elementów synkinezy. Na przykład ruch ust podczas próby zamknięcia oczu i na odwrót. Suma średnich punktacji rozpoczynająca się od 0 % – całkowite porażenie twarzy, a kończąca na 100 % – prawidłowy, pełny zakres ruchu przedstawia zmiany, jakie zaszły w czasie lub na drodze terapii.

Stowarzyszenie Charlsa Bella proponuje zarówno dokumentację fotograficzną, jak i w formie wideo. Stosuję również skalę wzrokowo-analogową (VAS – Visual Analog Scale) do samooceny bólu pacjenta, aby zmierzyć komfort od 0 – brak komfortu, do 10 – pełen komfort.

Kwestionariusz oceny jakości życia może zostać wykorzystany podczas kontroli psychologicznej.

Zanim rozpocznę trening, pokazuję różne mięśnie z pomocą ryciny i zwracam uwagę, że mięśnie twarzy są bilateralne, że niektóre z nich aktywowane są równocześnie w trakcie ćwiczenia oraz, że celem jest spróbować stopniowo przejść do ćwiczenia ruchu izolowanego mięśni.

Proszę pacjenta aby przyjrzał się orientacji każdego z głównych mięśni po to aby zrozumiał w jaki sposób najłatwiej trenować każdy z mięśni przy pomocy różnych ćwiczeń.

Ten obrazek prezentuje mięśnie wokół ust i pokazuję złożoność ruchów twarzy, np. uśmiechu. Czym jest uśmiech? Tylko ustami możemy wyrazić tak wiele uczuć. Pokazują emocje, są ważne w kontekście społecznym, ale także kulturowym, oraz odgrywają dużą rolę w ekspresji naszej osobowości.

Terapia 

W PLACÓWCE CZY ONLINE? 

Początkowo terapię można realizować z pomocą fizjoterapeuty, a z biegiem czasu autotrening może wspomagać leczenie lub autotrening można rozpocząć w ramach konsultacji online albo wykorzystując aplikację, jeżeli nie ma w pobliżu fizjoterapeuty, który mógłby pomóc w terapii mięśni.

Celem treningu są płynne, wyizolowane i skoordynowane ruchy w obrębie twarzy niezależnie od formy terapii. Edukacja pacjenta i prowadzenie z użyciem rąk terapeuty jest oczywiście łatwiejsze w gabinecie, niż przez ekran. Stosowanie różnych technik PNF i doskonalenie aktywności jest również łatwiejsze w gabinecie.

Terapię w gabinecie rozpoczynam z pacjentem w pozycji leżenia tyłem na stole terapeutyczny, aby poczuć skurcz mięśni pod opuszkami palców lub kciuków. Głowa jest ustabilizowana, a pozycja poddawana terapii jest torowana. Na końcu sesji terapeutycznej, kontuunuję z pacjentem w pozycji siedzącej, aby przygotować go do autotreningu wykonywanego pomiędzy wizytami. Pozycja siedząca wspomaga boźdzce wzrokowe, które nie są dostępne leżąc na stole terapeutycznym. Często trudno jest ukierunkować ruch w pozycji leżącej.

Zaprezentowany zmodyfikowany autotrening jest oparty o proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe – PNF, który wspomaga (ruch) wykorzystując odpowiedz z nerwów i mięśni. Filozofia PNF opiera się na założeniu, że każda osoba posiada podstawowe rezerwy oraz że najskuteczniejszym sposobem ich zmobilizowania jest trening całego układu nerwowo-mięśniowego. Z tego powodu obie strony twarzy są poddawane terapii równocześnie, ponieważ mięśnie po stronie niezajętej mogą ułatwiać i wspomagać ruch strony porażonej co nosi nazwę irriadiacji/overflow. Wspomaga to również symetrię twarzy.

Aktywność mięśni twarzy można torować poprzez receptory dotykowe w skórze, oraz receptory w oczach, uszach i mięśniach. Kontakt manualny mogą wspomagać opuszki palców służące jako bodziec dotykowy. Pacjent siedzi przed lustrem, dzięki czemu uzyskuje bodźce z układu wzrokowego i informację zwrotną.

Ćwiczenie opisane jest krótko słowami, a pacjent proszony jest o wypowiedzenie opisu na głos w trakcie każdego ćwiczenia jako polecenie i bodziec słuchowy, aby wzmocnić ruch. Większość ruchów to ruchy diagonalne zgodnie z przebiegiem mięśni, ale niektóre to ruchy okrężne, tak jak w mięśniu zwieraczu szpary ust i oczu. Jakkolwiek opór stawiany jest w kierunku diagonalnym i może być wywierany opuszkami palców i kciukami fizjoterapeuty. 

Co z proprioceptorami i rozciąganiem?

Mięśnie twarzy nie mają wrzecionek mięśniowych tak jak mięśnie szkieletowe. Mięśnie często wplatają się w przyczepie początkowym i końcowym w inne mięśnie. W niedawno opublikowanym badaniu stwierdzono, że 

  • „W mięśniach, proprioceptory pochodzą z wyspecjalizowanych narządów czuciowych, które dominują we wrzecionkach mięśniowych.”
  • „Jednakże w mięśniach twarzy nie występują wrzecionka mięśniowe, ale propriocepcja twarzy odgrywa kluczową rolę w regulacji i koordynacji mięśni twarzy i różnych odruchów. 
  • „Bodźce proprioceptywne twarzy są przesyłane do ośrodkowego układu nerwowego poprzez gałęzie nerwu trójdzielnego.”

Początkowe rozciąganie może w takim razie, jak mniemam, być używane i przynajmniej postrzegane jako wydłużanie, które możemy spróbować wykorzystać, aby zapoczątkować i dostarczyć pacjentowi bodźca do rozpoczęcia aktywności, a ostatecznie wykorzystać w trakcie całej aktywności.  

Porażenie nerwu twarzowego – co pacjent może robić samodzielnie?

Przygotowanie do treningu rozpoczyna się od zwiększenia krążenia w mięśniach twarzy bezpośrednio przed rozpoczęciem ćwiczeń. Masuj twarz niewielkimi, okrężnymi ruchami rozpoczynając od dolnej części czoła, policzków i żuchwy przesuwając się w górę i na zewnątrz. W celu stymulacji mięśnia kostką lodu pocieraj szybko, ale krótko, tylko przez kilka sekund mięsień, który będziesz ćwiczył bezpośrednio przed ćwiczeniami dla każdego mięśnia. Każdy mięsień pojedynczo, a następnie wykonaj wybrane ćwiczenie. Należy pamiętać, aby nie pocierać mięśnia kostką lodu zbyt długo, w przeciwnym wypadku bardzo niska temperatura może doprowadzić do uszkodzenia cienkiej skóry. Dodatkowo, jeżeli lodu używamy zbyt długo, to może wywołać odwrotny efekt i zahamować aktywność mięśnia.

Na początku wykonuj 1-2 serie ćwiczenia po 3-5-7 powtórzeń. Stopniowo zwiększaj ilośc serii i powtórzeń. Odpocznij krótko pomiędzy każdym powtórzeniem ćwiczenia i pamiętaj, że mięśnie twarzy męczą się bardzo szybko. Szczególnie na początku porażenia. Zwiększ intensywność ćwiczenia poprzez skurcz agonistyczny. Jeśli to możliwe, dodaj opór. Trening zakończ rozciąganiem mięśni po obu stronach twarzy. Na początku spróbuj ćwiczyć od 2 do 3 razy dziennie.

Autotrening Cyfrowy

Konsultacja online odbywa się przez Skype, Teams, Zoom lub inną dostępną platformę. Teraz zaprezentuję cyfrowy autotrening w użyciem aplikacji Face it! Bell’s Palsy Training. Aplikacja posiada również swoją stronę internetową www.bellspalsytraining.com. Informacje na temat faktów, PNF-u, mięśni, treningu i porad. Można wybierać spośród 22 ćwiczeń. Trening można podzielić na kilka sesji w ciągu dnia włączając przypomnienie. Pacjent może podzielić ćwiczenia na dwa zestawy w taki sposób, że jednen zestaw to ćwiczenia dla górnej, a druga dla dolnej części twarzy i ćwiczyć przykładowo jeden zestaw rano, a drugi wieczorem.  

Podsumowanie

Usiądź lub stań przed lustrem. Wykorzystaj wzmocnienie (oveflow): trenuj obie strony. Kontakt manualny i opór można wywierać opuszkami palców. Trenuj wszystkie mięśnie twarzy kilka razy dziennie. Jeżeli nie starcza Ci czasu, aby za każdym razem trenować wszystkie mięśnie podziel je na część górną, czyli czoło,  oczy i nos i część dolną, czyli nos, usta i żuchwa. Często zmieniaj ćwiczenia.

W optymalnych warunkach progresja treningu rozpoczyna się od silnych ruchów, ponieważ pacjent jest w stanie zainicjować aktywność. Skurcz agonistyczny – trzymanie zwiększa intensywność ćwiczenia poprzez napinanie mięśnia i próbę utrzymania tej pozycji przez kilka sekund to znaczy w pozycji końcowej ruchu, gdy mięsień jest skrócony. Porównywalnie z techniką kombinacji skurczów izotonicznych i agonistycznej zwrotności,  które można użyć, jeżeli to możliwe wykorzystując skurcz koncentryczny, statyczny i ekscentryczny bez robienia przerw na odpoczynek i bez spadku napięcia pomiędzy różnymi rodzajami skurczu Spróbuj zastosować opór dla ruchu i kontroluj ruch — wykonuj ruch stopniowo, w sposób powolny, wyizolowany i kontrolowany. 

Zaprezentowane przykłady związane są mięśniami ocenionymi przy użyciu klasyfikacji Sunnybrook. Pokazany jest mięsień oraz aktywność, którą będziemy trenować, jak również instrukcja znajdująca się poniżej, którą używamy jako polecenie werbalne. 

Wybieramy ilość serii i powtórzeń co jest oznaczone. 

  • Pierwsze ćwiczenie, marszczenie brwi, mięsień czołowy.

Zmarszcz brwi, unieś brew, zmarszcz czoło, zrób zaskoczoną minę,  rozluźnij się, powtórz ćwiczenie.  

  • Zrób następne ćwiczenie — zamykanie oczu, mięsień okrężny oka

Zamykaj oczy na przemian mocno je zaciskając i zamykając powoli, następnie rozluźnij mięśnie i powtórz ćwiczenie. 

  • Zmarszczenie nosa, mięsień podłużny

Zmarszcz nos, powąchaj kwiat jak byczek Fernando, rozluźnij mięśnie i powtórz ćwiczenie.

  • Uśmiech w stylu Mona Lisy, mięsień śmiechowy

Słodko się uśmiechnij, rozluźnij, a następnie powtórz ćwiczenie. Uśmiechnij się szeroko (mięsień jarzmowy), rozluźnij i powtórz.

  • Mięsień okrężny ust, ściąganie ust

Ściągnij usta do siebie (dzióbek) jak do pocałunku, rozluźnij się i powtórz ćwiczenie. Funkcjonalnym ćwiczeniem dla mięśnia okrężnego ust mogłoby być próba gwizdania Aby trenować mięśnie wokół ust i artykulację postaraj się wymówić samogłoski i spółgłoski. Najpierw każda samogłoska lub spółgłoska pojedynczo, następie w połączeniu z inną.  Jak możesz zobaczyć wymowa samogłosek jako przykład i próba kombinacji.  

Trudności z wykonaniem ruchu? Pomyśl o nim. Na przykład „Zmarsz brwi”. Innym pomocnicznym sposobem może być wspomożenie mięśnia w osiągnięciu pełnej skróconej pozycji zabranie palca(ów), gdy mięsień osiągnie pozycję końcową. Jeżeli to możliwe zastosuj opór dla ruchu i przytrzymaj pozycję końcową bez oporu. 

Kilka przykładów w jaki sposób można to zrobić. Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która próbuje zmarszczyć brwi. Porażona jest prawa strona. Marszczenie ze wspomaganiem. Kolejny przykład ze wspomaganiem aktywności zmarszczenia nosa. Ściągnięcie ust ze wspomaganiem i bez, oraz utrzymanie pozycji. Tam, gdzie to możliwe, można oporować ruch. Na zdjęciu zaprezentowany jest przykład oporu dla mięśnia marszczącego brwi.

Jest o wiele więcej mięśni w obrębie twarzy, które będziemy ćwiczyć i których nie pokazałam. Mięsień policzkowy jest bardzo ważny dla utrzymania płynu w jamie ustnej i przesuwania jedzenia, które mogło pozostać pod policzkiem, w kierunku środka jamy ustnej.

Zastosuj opór diagonalny palcem/rączką szczoteczki do zębów/szpatułką wciągając policzki pojedynczo, oba policzki równocześnie, rozluźnij się i powtórz. Funkcjonalną aktywnością dla mięśnia policzkowego jest próba zdmuchnięcia płomienia (świeczki/zapałki). Nie jest to możliwe, jeżeli jedna strona jest porażona.

Ruch globalne, synkineza

Czy oko zamyka się, gdy próbujesz się uśmiechnąć? Ćwicz ruch izolowany. Najpierw spróbuj rozluźnić mięśnie oka i skup się na tym, aby utrzymać oko otworzone, gdy trenujesz uśmiech i na odwrót. To zdjęcie pokazuje przykładowe rozciąganie policzka. Zakończ trening rozciąganiem strony porażonej, aby utrzymać jej elastyczność. Rozciągaj policzek palcami przeciwnej dłoni od kości policzkowej w dół kierując się do ust. Nawet strona niezajęta może potrzebować rozciągania, ponieważ często staje się nadaktywna jako kompensacja.

W tym wykładzie skupiliśmy się na mięśniach mimicznych, odpowiadającym mięśniom ocenionym za pomocą klasyfikacji Sunnybrook. Jednak mięśni jest więcej i są ważne. W terapii pod uwagę musimy wziąć mięśnie języka w kontekście artykulacji,  mięśnie żuchwy i szyi dla wzmocnienia mimo że nie są one unerwiane przez VII nerw czaszkowy. Wszystkie te mięśnie łatwiej przygotować i uregulować (ich aktywność) w gabinecie niż online. 

Podziękowania

Mam nadzieję, że uzyskałeś nieco inspiracji do autotreningu cyfrowego wykorzystując zmodyfikowane podejście PNF. Dziękuję za wysłuchanie. Mam również nadzieję, że podobają Ci się wykłady tego kongresu. Nie zapomnij proszę, aby dołączyć do nas jutro na chacie na żywo ze wszystkimi prelegentami. A jeżeli masz jakieś pytania, sugestie lub komentarze, podziel się nimi w komentarzu poniżej. Dziękuję.

PNF