Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy czy powinien być leczony przez zabiegi chirurgiczne?

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy i zabiegi chirurgiczne, na ten temat jest niewiele rzetelnych doniesień naukowych i randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (ang. randomized controlled trial), które uzasadniałyby wykorzystanie „skalpela” w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Co więcej, jeśli tego typu badania są już dostępne to większość z nich wskazuje, że operacje nie przynoszą znaczących korzyści w przypadku leczenia dolegliwości chronicznych.

Stosowanie zabiegów chirurgicznych w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego opiera się na założeniu, że korekta zmian widocznych w badaniach obrazowych poprawi samopoczucie pacjenta. Tego typu zmiany są jedynie jedną z wielu komponent mających wpływ na subiektywne odczucie bólu. Jakiś czas temu udostępniłem na Instagramie nagranie, w którym omawiam V klas mechanizmów bólu. Oto to nagranie.

Aby dowieść czy zabiegi chirurgiczne są właściwym wyborem leczenia, konieczne jest przeprowadzenie badań  randomizowanych z odpowiednim zaślepieniem prób. Oznacza to, że pacjenci biorący udział w eksperymencie naukowym nie są świadomi czy zabieg operacyjny rzeczywiście został wykonany, czy poddano ich wyłącznie procedurze pozorowanej.

Ból mięśniowo-szkieletowy a zabiegi chirurgiczne – metodologia badania naukowego

W doniesieniu naukowym, które dzisiaj analizuję (Harris et al. 2020), autorzy na początku wyodrębnili najczęstsze zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w celu leczenia przewlekłego bólu mięśniowo szkieletowego. Do 14 najczęściej przeprowadzanych należą:

Kolano:

• Artroskopowa meniscektomia 
• Artroskopowy debridement
• Totalna artroplastyka
• Wysoka osteotomia kości piszczelowej

Biodro:

• Totalna artroplastyka

Bark: 

• Artroskopowa dekompresja przestrzeni podbarkowej
• Artroskopowa resekcja końca barkowego obojczyka / Artroskopowe leczenie stawu barkowo-obojczykowego
• Artroskopowe leczenie stożka rotatorów
• Całkowita artroplastyka

Nadgarstek:

• Dekompresja kanału nadgarstka

Kręgosłup 

• Całkowita wymiana dysku
• Fuzja kręgosłupa
• Laminektomia lędźwiowa w przypadku stenozy

Stopa:

• Artroskopia stawu skokowego

Następnie autorzy zidentyfikowali randomizowane kontrolowane badania kliniczne odnoszące się do powyższych zabiegów, które obejmowałyby grupę kontrolną w postaci placebo, leczenie zachowawczego lub innego zabiegu chirurgicznego. Kolejnym krokiem było wyodrębnienie badań wskazujących na pozytywny wynik zastosowanego leczenia chirurgicznego, oraz odsetek pacjentów zaślepionych.

Skuteczność zabiegów chirurgicznych – wyniki badania

Autorzy zdołali odnaleźć i przeanalizować łącznie 6734 doniesień naukowych spośród których tylko 64 (mniej niż 1%) porównywało „wykonanie zabiegu chirurgicznego” do “nie wykonania zabiegu chirurgicznego”. Wśród wyodrębnionych 64 randomizowanych prób klinicznych tylko 9 (co stanowiło 14%) wskazywało na zabieg chirurgiczny jako lepszą alternatywę leczenia przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Tylko w 12 badaniach (19%) stosowano zaślepienie pacjenta, które jest niezbędne do odpowiedniej kontroli efektu placebo (9 z tych 12 badań z prawidłowym zaślepieniem związanych było z jedną procedurą – dekompresją podbarkową). Żadne z badań, w którym stosowano prawidłowe zaślepienie pacjentów, nie wykazało, że operacja była lepsza niż brak operacji.

Autorzy doszli do wniosku, że jest niewiele badań, które są w stanie ocenić, czy konkretna operacja z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego może być bardziej skuteczna niż brak operacji. Kiedy już przeprowadzono takie badania, zwykle pokazały, że operacje nie przyniosły żadnych korzyści.

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy – operować czy nie operować?

Gdy w 2016 roku opublikowałem wpis zatytułowany 4 zabiegi operacyjne które gunwo ci pomogą na facebook’u wybuchła zagorzała dyskusja. Jak widać w świecie nauki wciąż pojawiają się kolejne doniesienia kwestionujące stosowanie chirurgii w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Nie oznacza to jednak, że każda operacja jest błędem w sztuce medycznej. Jak zawsze podjęcie ostatecznej decyzji należy do pacjenta. Naszym zadaniem, czyli osób otaczających go opieką jest właściwe edukowanie (również siebie), wskazanie korzyści ale i potencjalnych zagrożeń wynikających z wybranego sposoby leczenia.

Operacje przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są niezwykle powszechne, ale (na ogół) nie są poparte solidnymi dowodami (Rose et al. 2015). Większość dowodów opiera się na rozumowaniu mechanistycznym, badaniach obserwacyjnych i doświadczeniu klinicznym. Takie formy nie są wiarygodne, co zostało wykazane w randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. Dowiedziono niejednokrotnie, że operacje, które kiedyś uważano za korzystne, w rzeczywistości nie miały przewagi nad operacjami pozorowanymi (Lim et al. 2015). Zalecenia dotyczące operacji powinny opierać się na mocniejszych dowodach i obejmować odpowiednie zaślepienie pacjenta w celu kontroli zmiennych psychospołecznych, o których wiadomo, że mają wpływają na ból przewlekły (Hróbjartsson et al. 2012)(Edwards et al. 2016).

Analizowany artykuł pokazuje, że istnieje niewiele randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych z zaślepieniem pacjentów oceniających skuteczność operacji w przypadku bólu przewlekłego. Większość takich badań sugeruje, że operacja dostarcza niewystarczających korzyści, aby uzasadnić jej koszty i ryzyko. Dlatego też chirurgia bólu przewlekłego powinna być ogólnie postrzegana ze sceptycyzmem.

Miłego dnia i zapraszam do komentowania poniżej. 

Literatura:

Harris, Ian A., Verinder Sidhu, Rajat Mittal, and Sam Adie. 2020. “Surgery for Chronic Musculoskeletal Pain: The Question of Evidence.” Pain 161 Suppl 1 (September): S95–103.

Literatura uzupełniająca:

Edwards, Robert R., Robert H. Dworkin, Mark D. Sullivan, Dennis C. Turk, and Ajay D. Wasan. 2016. “The Role of Psychosocial Processes in the Development and Maintenance of Chronic Pain.” The Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society 17 (9 Suppl): T70–92.

Hróbjartsson, Asbjørn, Ann Sofia Skou Thomsen, Frida Emanuelsson, Britta Tendal, Jørgen Hilden, Isabelle Boutron, Philippe Ravaud, and Stig Brorson. 2012. “Observer Bias in Randomised Clinical Trials with Binary Outcomes: Systematic Review of Trials with Both Blinded and Non-Blinded Outcome Assessors.” BMJ  344 (February). https://doi.org/10.1136/bmj.e1119.

Lim, Hyeung C., Sam Adie, Justine M. Naylor, and Ian A. Harris. 2015. “Correction: Randomised Trial Support for Orthopaedic Surgical Procedures.” PloS One 10 (12): e0144682.

Rose, John, Thomas G. Weiser, Phil Hider, Leona Wilson, Russell L. Gruen, and Stephen W. Bickler. 2015. “Estimated Need for Surgery Worldwide Based on Prevalence of Diseases: A Modelling Strategy for the WHO Global Health Estimate.” The Lancet. Global Health 3 Suppl 2 (April): S13–20.