W terapii chodu pacjenta po udarze zastosować możemy bardzo prostą technikę, która ma rzeczywisty wpływ na poprawę chodu. Badanie Nascimento i wsp. (2015) wykazało, że trening z jej zastosowaniem poprawia parametry chodu, m.in. prędkość chodu, długość cyklu chodu, kadencję i symetrię. 

Zanim przejdziemy do samej techniki warto powtórzyć kilka pojęć, które pojawią się w dalszej części wpisu.

Cykl chodu
Jeden cykl chodu obejmuje moment od kontaktu kończyny z podłożem a powtórnym jej zetknięciem z podłożem (krok jedną, a następnie drugą kończyną dolną) (Kirtley 2006).

terapia chodu po udarze a kadencja

Długość cyklu chodu (długość dwukroku)
Jest to odległość pomiędzy punktem kontaktu z podłożem a punktem ponownego kontaktu tej samej stopy z podłożem. Co ciekawe, średnia długość cyklu chodu u osób po udarze waha się od 0,50 do 0,64 m. W porównaniu z populacją osób zdrowych (średnia długość cyklu – 1,4 m) wartość ta jest o ponad połowę niższa (Thaut, McIntosh, and Rice 1997) (Thaut et al. 2007).

Kadencja
Kadencja jest to ilość pełnych cykli chodu w danej jednostce czasu. Często określana jest jako ilość kroków lub cykli na minutę. U osób zdrowych kadencja wynosi od 102 do 115 kroków na minutę, podczas gdy u osób po udarze wartość ta waha się od 50 do 63 kroków na minutę (Kirtley 2006; Hollman, McDade, and Petersen 2011).

Jeżeli analiza chodu wciąż jest dla Ciebie niejasna, koniecznie obejrzyj nagranie poniżej:

Do rzeczy – o jakiej interwencji mowa?

W 2015 roku Nascimento i wsp. postanowili odpowiedzieć na następujące pytanie:

Czy sygnalizowanie kadencji w trakcie terapii chodu po udarze jest skuteczniejsze w kontekście poprawy prędkość chodu, długość cyklu chodu, kadencji i symetrii chodu niż trening bez wspomnianej sygnalizacji?

Przegląd systematyczny obejmował 7 badań klinicznych, w których uczestniczyło łącznie 211 badanych po udarze. Badaną interwencją był trening chodu z wykorzystaniem sygnalizowania kadencji. Ponieważ jedno z badań wykazało znaczną heterogeniczność statystyczną (niejednorodność wyników badań) wykonano dwie meta-analizy. W jednej z nich uwzględniono wspomniane badanie, w drugie nie.

Obiecujące wyniki

Terapia chodu po udarze z wykorzystaniem sygnalizowania kadencji poprawiła prędkość chodu o 0,23 m/s, długość cyklu chodu o 0,21 m, kadencję o 19 kroków na minutę i symetrię chodu o 15 procent w porównaniu z treningiem bez sygnalizowania kadencji (Nascimento et al. 2015). W związku z tym, że średnia prędkość chodu przed interwencją wynosiła 0,4 m na sekundę, to zaobserwować można aż 50 % poprawę. Bez wątpienia wyniki te są dość imponujące mając na uwadze, że trening wykonywany był jedynie przez około 30 minut dziennie, 4 razy w tygodniu przez 4 tygodnie.

Dlaczego powinniśmy stosować tę interwencję w treningu chodu?

Tak jak wspomniałem we wpisie Chód po udarze. Czy wmówiliśmy sobie, że typowy wzorzec jest nieosiągalny? mniej niż 50 % pacjentów po udarze chodzi z prędkością, dzięki której możliwa jest integracja społeczna. W związku z tym możliwości w zakresie uczestniczenia w określonych sytuacjach życiowych są znacznie ograniczone, zmniejszając tym samym jakość życia osoby po udarze. 

We wspomnianym wpisie zwróciłem również uwagę na to, że chociaż zmiana wyuczonego, patologicznego wzorca chodu jest raczej nie możliwa, to zwiększenie prędkości chodu jest jak najbardziej osiągalne. Oznacza to, że w terapii chodu po udarze możemy skupić się na poprawie prędkości zarówno u pacjentów we wczesnym okresie, jak i tych już w stadium przewlekłym.

terapia chodu po udarze z sygnalizowaniem kadencji

Wyniki badań naukowych

W badaniach wykazano, że wykorzystanie rytmu do nadawania tempa, np. przy pomocy metronomu, w treningu chodu może być jedną z metod poprawy chodu hemiparetycznego (Thaut et al. 2007). W kolejnym badaniu zaobserwowano natychmiastowe rezultaty użycia metronomu u pacjentów w stanie przewlekłym. Badana grupa pacjentów potrafiła zsynchronizować swój chód do tempa uderzeń metronomu w trakcie chodu na bieżni (Roerdink et al. 2007). Takie nadawanie tempa poprawiło symetrię czasową chodu, jak również zdolność do wprowadzenia zmian w chodzie w odpowiedzi na stymulację akustyczną (Roerdink et al. 2007; Pelton et al. 2010). Spowodowała ona również zmniejszenie dysproporcji w czasie spędzonym w fazie przeniesienia i rozbieżności we wzorcu aktywacji mięśniowej nogi zajętej w trakcie chodu (Thaut et al. 1993). 

Co ciekawe, sygnalizowanie każdego kroku w terapii chodu po udarze okazało się lepsze w synchronizacji słuchowo-motorycznej niż sygnalizowanie jedynie kroku nogą zajętą lub niezajętą (Roerdink et al. 2009). Z tego powodu w terapii powinniśmy sygnalizować krok dla obu kończyn dolnych. Dodatkowo wydaje się, że dla poprawy symetrii chodu najkorzystniejszym tempem sygnalizacji słuchowo-motorycznej będzie tempo preferowanej kadencji chodu pacjenta (Roerdink et al. 2011).

W przypadku ograniczonej przestrzeni lub jako przygotowanie do chodu dobrą alternatywą może okazać się marsz w miejscu z metronomem. Co marsz w miejscu ma wspólnego z chodem? Marsz w miejscu to naprzemienne zgięcie i wyprost kończyn dolnych, który wymaga koordynacji i synchronizacji czasowej potrzebnej do podporu jednonóż, fazy przeniesienia i częstotliwości stawiania kroków. Komponenty te występują również w chodzie, dlatego marsz w miejscu wydaje się sensowną formą terapii chodu po udarze (Garcia et al. 2001). Warto pamiętać jednak, że chociaż takie interwencje są pomocne, to chód – zgodnie z zasadą specyficzności – w największym stopniu poprawia się jedynie przez chodzenie. Więcej o tym przeczytasz we wpisie Chód po udarze. Czy wmówiliśmy sobie, że typowy wzorzec jest nieosiągalny?

Czego użyć do sygnalizacji kadencji w treningu chodu?

Najlepszym sposobem będzie wykorzystanie metronomu, np. w postaci aplikacji na telefon. Dlaczego aplikacja? Głównie ze względu na to, że jest to praktycznie darmowy sposób na sygnalizacje kadencji i wzbogacenie terapii chodu po udarze o dodatkową, skuteczną technikę. Ponadto telefon mamy zazwyczaj zawsze pod ręką, co również jest znacznym ułatwieniem.

smart metronome & tuner

Aplikację, którą mogę Ci polecić do treningu chodu po udarze jest Smart Metronom & Tuner (wersja na Androida jest tu). Dlaczego właśnie ta? Ponieważ wersja darmowa w zupełności spełnia wymagania potrzebne do pracy z pacjentami, jest przejrzysta i pozwala w łatwy sposób zmieniać tempo. Dodatkowo reklamy, które wyświetlają się w wersji darmowej nie są nachalne oraz nie wpływają na komfort użytkowania.

Zasada działania tej techniki opiera się na założeniu, że osoba po udarze dostosowuje swoje kroki do metronomu. Rytmiczne słuchowe wskazówki sprzyjają z kolei wykonywaniu kroków w sposób bardziej symetryczny. Zwiększenie częstotliwości sygnału z metronomu zwiększa tym samym prędkość i kadencję.

Jak sygnalizować kadencję w terapii chodu po udarze?

Po pierwsze dopasujmy tempo uderzeń metronomu do kadencji chodu pacjenta. Następnie należy ustawić metronom o 5-10 % szybciej od wyjściowego pomiaru i trenować z pacjentem chód w przyśpieszonym tempie.

Gdy taki trening chodu okaże się jeszcze za trudny obniżamy częstotliwość uderzeń metronomu. Przed wykonaniem rzeczywistych kroków możesz również poprosić pacjenta o marsz w miejscu zgodnie z uderzeniami metronomu. 

Natomiast jeżeli pacjent radzi sobie w tej aktywności dobrze możemy ją nieco utrudnić. Pierwszą progresją będzie zwiększenie długości kroku, następnie zwiększenie prędkości uderzeń metronomu. Ostatnią, zdecydowanie najtrudniejszą progresją będzie wyłączenie metronomu i poproszenie pacjenta o utrzymanie dłuższego kroku.

terapia chodu po udarze wymierne zmiany

Wymierny rodzaj feedbacku

Jak wiemy na uczenie się nowych umiejętności ruchowych przez pacjenta po udarze wpływ ma również informacja zwrotna. W terapii chodu po udarze metronom pozwala nie tylko fizjoterapeucie, ale również pacjentowi, zaobserwować rzeczywiste, wymierne zmiany. Zmierzyć możemy np. liczbę kroków lub odległość przemierzoną, zanim pacjent zgubi rytm, porównać szybkość uderzeń metronomu, z jaką chodził pacjent przed i po interwencji, czy zmierzyć zmiany w szybkości chodu/długości kroku.

Podsumowanie

Podsumowując dotychczasowe badania mocno dowodzą, że wykorzystanie metronomu do sygnalizacji kadencji w terapii pacjentów po udarze może mieć bardzo pozytywny wpływ na parametry chodu. Co więcej, jest to technika niewymagająca nakładów finansowych, specjalistycznego sprzętu, czy zaawansowanych umiejętności. Dzięki temu wykorzystać ją można niemalże w każdych warunkach. Ponadto może służyć nie tylko do treningu chodu, ale również w aktywnościach dodatkowych, takich jak marsz w miejscu. Dodatkowo daje możliwość wymiernego feedbacku, który posłużyć może w kontrolowaniu efektywności naszych działań, w dokumentacji, czy jako motywacja dla pacjenta.

Literatura

Garcia, R. K., A. J. Nelson, W. Ling, and C. Van Olden. 2001. “Comparing Stepping-in-Place and Gait Ability in Adults with and without Hemiplegia.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 82 (1): 36–42.

Hollman, John H., Eric M. McDade, and Ronald C. Petersen. 2011. “Normative Spatiotemporal Gait Parameters in Older Adults.” Gait & Posture 34 (1): 111–18.

Kirtley, Christopher. 2006. Clinical Gait Analysis: Theory and Practice. Elsevier Health Sciences.

Nascimento, Lucas R., Camila Quel de Oliveira, Louise Ada, Stella M. Michaelsen, and Luci F. Teixeira-Salmela. 2015. “Walking Training with Cueing of Cadence Improves Walking Speed and Stride Length after Stroke More than Walking Training Alone: A Systematic Review.” Journal of Physiotherapy 61 (1): 10–15.

Pelton, T. A., L. Johannsen, Huiya Chen None, and A. M. Wing. 2010. “Hemiparetic Stepping to the Beat: Asymmetric Response to Metronome Phase Shift during Treadmill Gait.” Neurorehabilitation and Neural Repair 24 (5). https://doi.org/10.1177/1545968309353608.

Roerdink, Melvyn, Paulina J. M. Bank, C. Lieke E. Peper, and Peter J. Beek. 2011. “Walking to the Beat of Different Drums: Practical Implications for the Use of Acoustic Rhythms in Gait Rehabilitation.” Gait & Posture 33 (4): 690–94.

Roerdink, Melvyn, Claudine J. C. Lamoth, Joost van Kordelaar, Peter Elich, Manin Konijnenbelt, Gert Kwakkel, and Peter J. Beek. 2009. “Rhythm Perturbations in Acoustically Paced Treadmill Walking after Stroke.” Neurorehabilitation and Neural Repair 23 (7): 668–78.

Roerdink, Melvyn, Claudine J. C. Lamoth, Gert Kwakkel, Piet C. W. van Wieringen, and Peter J. Beek. 2007. “Gait Coordination After Stroke: Benefits of Acoustically Paced Treadmill Walking.” Physical Therapy. https://doi.org/10.2522/ptj.20050394.

Thaut, M. H., A. K. Leins, R. R. Rice, H. Argstatter, G. P. Kenyon, G. C. McIntosh, H. V. Bolay, and M. Fetter. 2007. “Rhythmic Auditory Stimulation Improves Gait More than NDT/Bobath Training in near-Ambulatory Patients Early Poststroke: A Single-Blind, Randomized Trial.” Neurorehabilitation and Neural Repair 21 (5): 455–59.

Thaut, M. H., G. C. McIntosh, S. G. Prassas, and R. R. Rice. 1993. “Effect of Rhythmic Auditory Cuing on Temporal Stride Parameters and EMG. Patterns in Hemiparetic Gait of Stroke Patients.” Neurorehabilitation and Neural Repair. https://doi.org/10.1177/136140969300700103.

Thaut, M. H., G. C. McIntosh, and R. R. Rice. 1997. “Rhythmic Facilitation of Gait Training in Hemiparetic Stroke Rehabilitation.” Journal of the Neurological Sciences 151 (2): 207–12.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie będzie opublikowany.

*

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.