Dlaczego w terapii pacjentów neurologicznych, np. po udarze czy z chorobą Parkinsona, powinniśmy brać pod uwagę nauczanie motoryczne? Ponieważ najskuteczniejsze interwencje terapeutyczne powinny zapewniać warunki sprzyjające procesom neuroplastyczności. Powodem tego jest fakt, że neuroplastyczność leży u podstaw (ponownego) motorycznego uczenia się (Krakauer 2006).
Szacowany czas czytania: 12 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu?
Pytanie jak stworzyć takie warunki? Tutaj właśnie z pomocą przychodzą nam strategie nauczania motorycznego.
Wspomniane strategie nauczania motorycznego wymagają od terapeuty rozważenia trzech kwestii. Są nimi otoczenie, w jakim prowadzona jest terapia, zadania do wykonania i osobowe cechy pacjenta w celu doboru i zastosowania interwencji i udzielania feedbacku. Dzięki wzięciu pod uwagę tych wszystkich czynników, nauczanie motoryczne zachodzić będzie w sposób optymalny (Levac et al. 2011).
Ekonomiczne, pobudzane funkcjonalnym celem zachowanie motoryczne jest kluczowe dla przetrwania i rozwijania się. Jeżeli pracujesz z pacjentami z upośledzeniami neurologicznymi, z pewnością znasz wyzwania, z jakimi przychodzi się zmierzyć próbując z powrotem naprowadzić ośrodkowy układ nerwowy na właściwe tory.
Z tego wpisu dowiesz się czym jest kontrola motoryczna i nauczanie motoryczne KONTROLA MOTORYCZNA I NAUCZANIE MOTORYCZNE. BRAKUJĄCE OGNIWO DZIĘKI KTÓREMU TEORIA SPOTKA SIĘ Z PRAKTYKĄ
Strategie nauczania motorycznego, o których mowa poniżej, pomogą Ci skuteczniej trenować ruch, którego wykonanie jest wciąż dla pacjenta wyzwaniem.
4 strategie będące siłą napędową zmian neuroplastycznych w OUN
Aby doprowadzić do nauczania motorycznego u pacjentów z chorobami neurologicznymi, potrzebujemy specjalnego zakresu działań wykraczających poza podstawowe interwencje. Dzieje się tak dlatego, że różne miejsca uszkodzenia mózgu potrzebują innego rodzaju stymulacji.
Jedno jest jednak niezmienne – uraz obniża zdolność mózgu do uczenia się, niezależnie od tego, w którym obszarze miał miejsce.
Strategie nauczania motorycznego muszą być dopasowane do takiego rodzaju uczenia się, z którego pacjent będzie czerpał najwięcej korzyści. Cztery strategie, które poznasz w tym opracowaniu to use-dependent practice (uczenie się przez powtarzanie), strategy-based training (uczenie się oparte na budowaniu strategii), error-based learning (uczenie się oparte na popełnianiu błędów) i reinforcement-based learning (uczenie się oparte na wzmacnianiu).
Uczenie się przez powtarzanie
Uczenie się przez powtarzanie to strategia ukierunkowana na aktywność kory ruchowej i jej połączeń z rdzeniem kręgowym. Aby wzmocnić nauczanie motoryczne, strategia ta wymaga dwóch czynników – świadomej uwagi i dużej ilości powtórzeń. System motoryczny jest zdolny do zmian poprzez powtarzanie, które wywołuje neuroplastyczność w korze ruchowej. Pacjent musi być także skoncentrowany i aktywnie zaangażowany w wykonywane zadanie (Spampinato and Celnik 2021). Przykładem wykorzystania tego typu strategii nauczania motorycznego jest lekcja gry na pianinie lub trening sportowy oparty na powtarzaniu określonego elementu gry. Przykładem terapii wykorzystującej zasady tej strategii może być terapia oparta na wymuszonej konieczności
Przy jakich diagnozach strategia ta będzie najmniej efektywna? Kompletne uszkodzenie rdzenia kręgowego, zaawansowane stadium stwardnienia bocznego zanikowego, czy bardzo rozległe uszkodzenia kory motorycznej. Pacjenci z tymi diagnozami nie będą w stanie korzystać z uczenia się przez powtarzanie. Powodem jest brak wystarczającej ilości zasobów w postaci połączeń pomiędzy rdzeniem kręgowego i korą motoryczną.
Strategia ta pomimo uszkodzeń w obrębie kory motorycznej, może być stosowana w przypadku pracy z pacjentami po udarze (porażeniem połowiczym). Dlaczego? Naturalnie, udar doprowadza do uszkodzenia w obrębie kory motorycznej. Jednak w przypadku udaru uszkodzenie to jest ogniskowe. Oznacza to, że w obrębie wspomnianej kory motorycznej wciąż obecne są zasoby, na które można wpływać przy pomocy uczenia przez powtarzanie.
Uczenie się oparte na budowaniu strategii
Uczenie się oparte na budowaniu strategii angażuje aktywność kory przedczołowej. Kora przedczołowa stymulowana jest w związku z procesem „wymyślenia” odpowiedniej strategii pozwalającej na wykonanie zadania motorycznego. Pacjent postawiony przed problemem motorycznym (zadaniem) stara się opracować odpowiednią strategię, czyli sekwencję ruchów, które pozwolą ukończyć zadanie. Terapeuta w żaden sposób nie determinuje odgórnie tej sekwencji ruchów. Liczy się rozwiązanie problemu motorycznego (Spampinato and Celnik 2021). Przykładem zadania, przed jakim możemy postawić pacjenta to np. bezpieczne zejście po schodach. To pacjent decyduje czy będzie schodzić przodem, tyłem, rozpoczynając od nogi zdrowej lub chorej. Naturalnie terapeuta może podpowiadać elementy strategii (rozpocznij od nogi słabszej) jednak trening polega na rozwiązywaniu problemów motorycznych, a nie wykonywaniu pojedynczych ruchów zgodnie z precyzyjną instrukcją terapeuty.
Aby nauczanie motoryczne miało miejsce konieczna jest świadoma uwaga. Strategia ta może się nie sprawdzić u osób z pourazowym uszkodzeniem mózgu i uszkodzeniem płata przedczołowego.
Uczenie się oparte na popełnianiu błędów
Uczenie się oparte na popełnianiu błędów – zgodnie z tą strategią pozwalamy pacjentowi uczyć się na własnych błędach. Taki typ uczenia angażuje móżdżek i nie wymaga świadomej uwagi pacjenta (podawanie informacji zwrotnej lub instrukcji wykonania zadania przez terapeutę nie jest konieczne, lub wręcz nie będzie możliwe) (Chien and Chen 2018). Zmiany w zachowaniu motorycznym powodowane są przez odpowiedź na zewnętrzne zaburzenia. Przykładem zadań wykorzystujących uczenia się oparte na błędach jest stanie na berecie lub innej niestabilnej powierzchni, która pozwala na generowanie zewnętrznych zaburzeń (tak zwane slip boards). Wykonanie aktywności wiąże się z popełnianiem błędów i uczeniem na poziomie nieświadomym. Strategia ta nie jest optymalną w pracy z pacjentami z ataksją i innymi rodzajami uszkodzenia móżdżku. Stawianie tych pacjentów na niestabilnej powierzchni i generowanie zewnętrznych perturbacji może jedynie budować frustrację, nie będzie przekładać się na zmniejszenie ataksji.
Uczenie się oparte na wzmacnianiu
Założeniem strategii uczenia się opartego na wzmacnianiu jest feedback na temat sukcesów i niepowodzeń w kontekście wykonania ruchu. Nie myśl o tej strategii w kategoriach „wzmacniania siły mięśniowej”, lecz wzmacniania/ podkreślania bodźców, jakie otrzymuje pacjent od terapeuty. Pacjent każdorazowo po wykonaniu ruchu otrzymuje informację zwrotną na temat prawidłowego lub błędnego wykonania. Na tej podstawie łącząc tę strategię z uczeniem przez powtarzania, powtarzane są ruchy, w których wykonaniu pacjent odniósł sukces. U podstaw tej strategii uczenia się jest jej binarność, podejście zero jedynkowe do procesu nauczania motorycznego, ruch może być wykonany albo dobrze, albo źle. Strategia uczenia się opartego na wzmacnianiu ukierunkowana jest na zwoje podstawy mózgu, a do wywołania nauczania motorycznego wymaga świadomej uwagi (Sidarta et al. 2018). Najmniej skuteczna będzie u osób z chorobą Parkinsona.
Co do feedbacku – zgodnie z badaniami stopień niedowładu określa rodzaj wykorzystanego feedbacku. Oznacza to, że pacjenci w lepszym stanie osiągają poprawę dzięki wiedzy o wykonaniu (wskazówki w trakcie wykonywania zadania), natomiast pacjenci o większym nasileniu niedowładu uzyskują lepsze wyniki dzięki wiedzy o rezultacie (feedback po ukończeniu zadania) (Cirstea et al. 2006).
Nauczanie motoryczne – jak zastosować tę wiedzę w praktyce?
No dobrze… ale co to wszystko oznacza w praktyce? Możesz wykorzystać te wskazówki planując swoje interwencje.
Przykładowo – uczenie się oparte na wzmacnianiu, które obejmuje udzielanie feedbacku i motywowanie, będzie NAJMNIEJ skuteczną strategią dla pacjenta z chorobą Parkinsona. W związku z tym warunki, w których taki pacjent będzie uczył się skuteczniej, może zapewnić uczenie się oparte na popełnianiu błędów. Dzięki temu pacjent będzie popełniał błędy ruchowe i wyciągał z nich wnioski, rozwijając tym samym swoją pamięć ruchową. Pozostałe strategie również mogłyby być efektywne.
Z całkiem inną sytuacją będziemy mieć do czynienia u osoby z ataksją móżdżkową. Dla takiego pacjenta strategia uczenia się oparta na popełnianiu błędów przyniesie najmniej korzyści. W tym przypadku najlepsza okazać się może strategia uczenia się oparta na wzmacnianiu. Dzięki niej pacjenci stają się świadomi wykonania udanego ruchu, potwierdzamy ich sukces, przez co wykonanie kolejnego prawidłowego ruchu jest o wiele bardziej prawdopodobne.
Mimo że osoby z różnymi uszkodzeniami mózgu będą uczyć się lepiej w zależności od tego, którą strategie zastosujemy, to jedną uniwersalną strategią, kluczową dla każdego rodzaju nauczania motorycznego, jest powtarzalna praktyka!
Jeśli zastanawiasz się ile powtórzeń ćwiczenia potrzeba, żeby u pacjenta po udarze pojawiła się trwała poprawa, wpis Czy ilość powtórzeń po udarze ma znaczenie? może Ci pomóc.
Łączenie technik nauczania motorycznego
Do ponownego nauczenia się danego ruchu uniwersalnie skuteczne są również inne techniki nauczania motorycznego. Co więcej – stosowane w połączeniu mogą zwiększyć powodzenie Twoich działań.
Jakie jeszcze strategie możemy wykorzystać, żeby wzmocnić nauczanie motoryczne u swojego pacjenta?
Skutecznie używanie instrukcji, co oznacza wykorzystanie komend werbalnych jako punktu skupienia uwagi. Pacjenci z uszkodzeniem mózgu zazwyczaj uczą się lepiej z mniejszą ilością komend werbalnych.
Utrudnianie pacjentowi zadania, jednak na tyle, aby wciąż mógł odnieść sukces.
Wykorzystanie wskazówek wzrokowych, co zawsze poprawia wykonanie ruchu (Krigolson et al. 2015).
Pozwól pacjentowi podjąć decyzje, które nie są bezpośrednio związane z Twoją terapią. Na przykład pozwól wybrać gdzie dziś będziecie pracować (Lewthwaite et al. 2015).
Gdy chcemy nauczyć pacjenta nowego dla nich ruchu, wykorzystajmy metodę wyobrażania ruchowego jako formę ćwiczenia przed rzeczywistym wykonaniem ruchu.
Rezultat nauczania motorycznego – zdrowienie czy kompensacja?
Prawdziwe zdrowienie oznacza, że do wykonania zadania rekrutowane zostają nieuszkodzone obszary mózgu. Obszary te następnie wysyłają komendy do tych samych efektorów (mięśni), do których miało to miejsce przed urazem.
W przeciwieństwie do zdrowienia kompensacja jest alternatywnym sposobem wykonania zadania, w której do ukończenia zadania rekrutowanie są inne mięśnie. Na przykład, aby sięgnąć po przedmiot, pacjent nie wykorzystuje mięśni kończyny górnej, używa natomiast mięśni tułowia.
Jednak niezależnie od tego czy poprzez swoją terapię promujesz zdrowienie, czy kompensacje, pacjent uczy się cały czas. Celem stosowania strategii nauczania motorycznego jest wspomaganie zdolności pacjenta do zachowania zmian w zachowaniu nabytych w trakcie terapii, a następnie przeniesienia ich i wykorzystywania w rzeczywistym kontekście. Warto zatem w swojej interwencji uwzględnić zasady nauczania motorycznego, dzięki czemu optymalnie wykorzystamy potencjał pacjenta uzyskując szybszą i trwalszą poprawę.
Literatura
Chien, Kuei-Pin, and Sufen Chen. 2018. “The Influence of Guided Error-Based Learning on Motor Skills Self-Efficacy and Achievement.” Journal of Motor Behavior 50 (3): 275–84.
Cirstea, C. M., A. Ptito, and M. F. Levin. 2006. “Feedback and Cognition in Arm Motor Skill Reacquisition after Stroke.” Stroke; a Journal of Cerebral Circulation 37 (5): 1237–42.
Krakauer, John W. 2006. “Motor Learning: Its Relevance to Stroke Recovery and Neurorehabilitation.” Current Opinion in Neurology 19 (1): 84–90.
Krigolson, Olav E., Darian Cheng, and Gord Binsted. 2015. “The Role of Visual Processing in Motor Learning and Control: Insights from Electroencephalography.” Vision Research 110 (Pt B): 277–85.
Levac, Danielle, Cheryl Missiuna, Laurie Wishart, Carol Dematteo, and Virginia Wright. 2011. “Documenting the Content of Physical Therapy for Children with Acquired Brain Injury: Development and Validation of the Motor Learning Strategy Rating Instrument.” Physical Therapy 91 (5): 689–99.
Lewthwaite, Rebecca, Suzete Chiviacowsky, Ricardo Drews, and Gabriele Wulf. 2015. “Choose to Move: The Motivational Impact of Autonomy Support on Motor Learning.” Psychonomic Bulletin & Review 22 (5): 1383–88.
Sidarta, Ananda, Floris T. van Vugt, and David J. Ostry. 2018. “Somatosensory Working Memory in Human Reinforcement-Based Motor Learning.” Journal of Neurophysiology 120 (6): 3275–86.
Spampinato, Danny, and Pablo Celnik. 2021. “Multiple Motor Learning Processes in Humans: Defining Their Neurophysiological Bases.” The Neuroscientist: A Review Journal Bringing Neurobiology, Neurology and Psychiatry 27 (3): 246–67.