Wydaje się, że czynniki ortopedyczne mogące wpływać na upośledzenia neurologiczne, takie jak porażenie czy niedowład połowiczny, podwichnięcie stawu ramiennego oraz inne problemy, z którymi często spotykamy się w naszej praktyce klinicznej, są słabo rozumiane i wielokrotnie pomijane. Jakkolwiek są to czynniki niezmiernie ważne w kontekście zapewnienia pacjentom najlepszej opieki w celu odzyskania funkcji kończyny górnej po udarze.
Ponieważ ortopedia to nieodłączny element pracy z osobą po udarze, wiedza z tego zakresu jest dla fizjoterapeutów równie ważna, jak podejście neurologiczne. Bezpłatny minikurs „Kończyna górna po udarze z perspektywy ortopedycznej” to pigułka wiedzy, która w zwięzły sposób dostarczy Ci konkretne podstawy i proste narzędzia do pracy z pacjentami po udarze prosto na Twój e-mail.
Kurs składa się z 8 lekcji:
Lekcja 1. Wprowadzenie
Lekcja 2. Spastyczność kończyny górnej – wpływ na biomechanikę stawu ramiennego i ocena Zmodyfikowaną Skalą Ashworth
Lekcja 3. Ból barku po udarze – przyczyny, testy na ocenę ryzyka i postępowanie terapeutyczne
Lekcja 4. Podwichnięcie barku – patofizjologia, ortezy i temblaki, interwencje
Lekcja 5. Związek nierównowagi posturalnej z funkcją kończyny górnej
Lekcja 6. Interwencje mające na celu poprawę postawy
Lekcja 7. Ortezy i postępowanie multidyscyplinarne
Lekcja 8. Edukacja pacjenta, jego bliskich, opiekunów i personel
Ostatnia część kursu to test wiedzy i studia przypadku. Na ich podstawie będziesz w stanie sprawdzić, którą część materiału udało Ci się opanować, a co warto byłoby powtórzyć.
Zapisz się i poszerz swoją wiedzę – to nic nie kosztuje.
Zapisałeś się? To zapraszam Cię do zapoznania się z wprowadzeniem do kursu.
Kończyna górna po udarze z perspektywy ortopedycznej – wprowadzenie
Udar – krótkie przypomnienie ogólnych informacji
Zanim przejdziemy do meritum warto przypomnieć sobie kilka istotnych informacji na temat udaru. Przyjmuje się, że w Polsce ma miejsce około 90 tys. udarów niedokrwiennych rocznie (Plus Medycyny 2019). W Stanach Zjednoczonych Ameryki udar jest trzecią co do wielkości przyczyną zgonu.
Ogólna klasyfikacja dzieli udar na dwa typy. Pośród nich wyróżniamy udary ischemiczne, czyli niedokrwienne (85%) i udary krwotoczne, potocznie „wylewy” (15%).
Udar niedokrwienny następuje, gdy dochodzi do zaburzenia przepływu krwi do mózgu w obrębie pojedynczego naczynia krwionośnego. Przyczyną takiej sytuacji może być zakrzep (przyczyna trombolityczna), zator (przyczyna emboliczna) oraz przyczyna o nieznanej etiologii, czyli kryptogenna. Udar krwotoczny (pot. wylew) natomiast jest wynikiem pęknięcia ściany tętniczy mózgowej (krwotok śródmózgowy) lub krwawieniem w przestrzeni podpajęczynówkowej (krwotok podpajęczynówkowy).
Kliniczne objawy w kończynie górnej po udarze
Zablokowanie przepływu krwi nastąpić może w kilku tętnicach, co wiąże się z różnymi upośledzeniami. W związku z tym w kończynie górnej zaobserwujemy różne objawy kliniczne w zależności od zajętej tętnicy:
- Przednia tętnica mózgu – osłabienie po stronie kontralateralnej, utrata czucia, odruch chwytania, sztywność
- Tylna tętnica mózgu – utrata czucia
- Tylna dolna tętnica móżdżku – hemiplegia, obniżone odczuwanie bólu i temperatury, zmniejszenie funkcji proprioceptywnej
- Środkowa tętnica mózgu – niedowład połowiczny, utrata czucia
- Pień mózgu – spastyczna hemiplegia, utrata czucia
Najczęściej spotykany niedokrwienny udar mózgu spowodowany jest zaburzeniem przepływu krwi w środkowej tętnicy mózgu.
Przedstawione objawy są specyficznymi objawami, jakie zaobserwować możemy po udarze niedokrwiennym. Nie możemy oczywiście pominąć upośledzeń emocjonalnych, behawioralnych i kognitywnych. Jednak na potrzeby dzisiejszego wpisu zajmiemy się objawami, z jakimi spotykamy się w kończynie górnej.
Etapy odzyskania funkcji motorycznej wg. Brunnstrom
Odzyskanie funkcji ręki po udarze jest bezsprzecznie trudnym zadaniem i rzuca przed fizjoterapeutami wiele wyzwań, o czym wspominałem w tym wpisie. Na szczęście w kończynie górnej po udarze zaobserwować można przewidywalny wzorzec, jakiego możemy spodziewać się w trakcie procesu powrotu do zdrowia. Wspomniany przewidywalny wzorzec został opracowany w latach 60. XX wieku przez szwedzką fizjoterapeutkę Signe Brunnstrom i nosi nazwę „Etapy powrotu do zdrowia po udarze wg. Brunnstrom”.
Dla kończyny górnej wyróżniamy następujące etapy (Shah et al. 1986):
| Etap I | Porażenie wiotkie – kończyna górna jest wiotka, brak oporu na ruch pasywny i całkowity brak inicjacji ruchu |
| Etap II | Pojawienie się spastyczności – kończyna górna zaczyna wykonywać niewielkie odruchowe ruchy, pojawia się spastyczność |
| Etap III | Wzmożona spastyczność – mięśnie stają się napięte i sztywne, ruch kończyną w synergii |
| Etap IV | Spadek spastyczności – spastyczność spada, poruszanie kończyną górną staje się łatwiejsze, możliwe są ruchy poza synergiami |
| Etap V | Złożone kombinacje ruchu – spastyczność wciąż spada, możliwe są ruchy izolowane i złożone niezależne od synergii |
| Etap VI | Spastyczność znika – spastyczność ciężko wykazać, dopóki pacjent nie wykona gwałtownego ruchu, ruch staje się dobrowolny, a synergie go nie zakłócają |
| Etap VII | Odzyskanie prawidłowej funckji – odzyskanie dobrowolnych, skoordynowanych ruchów |
Etap I – porażenie wiotkie
W początkowym stadium po udarze u pacjentów występuje zazwyczaj porażenie wiotkie kończyny górnej, co jest kryterium etapu I. Bez interwencji ze strony fizjoterapeuty w tym okresie mięśnie stawać się będą coraz słabsze, doprowadzając do atrofii. Aby nie doprowadzić do urazów (np. podwichnięcia stawu barkowego), spowodowanego zazwyczaj hipotonią i ciężarem porażonej kończyny, zadbać powinniśmy o właściwe układanie pacjenta. W etapie tym niezbędne będzie również wykonywanie pasywnych ruchów w stawach, aby nie dopuścić do przykurczy i zachować elastyczność tkanek. (WAŻNE – wspomniane „ruchy pasywne” nie są wykonywane w sposób przypadkowy, lecz uporządkowany tak, aby w efektywny sposób prowadzić procesy mechanotransdukcji).
W kolejnych opracowaniach omawiać będziemy głównie interwencje dla kończyny górnej u pacjentów znajdujących się na etapie II, III, IV i V.
Naszym celem będzie odzyskanie przez pacjentów prawidłowego ruchu w kończynie zajętej. Jakkolwiek często istnieją pewne czynniki mogące wpłynąć na jakość odzyskanego ruchu kończyny górnej, jak również na czas, w którym to nastąpi.
Potencjalne czynniki przewidujące odzyskanie funkcji w kończynie górnej po udarze
Wykazano, że aktywny wyprost palców jest silnym czynnikiem prognozującym krótkoterminowe, średnioterminowe i długoterminowe odzyskanie funkcji kończyny górnej po udarze (Smania et al. 2007)
Minimalne odwiedzenie w stawie ramiennym i proksymalna kontrola motoryczna porażonej kończyny górnej w momencie rozpoczęcia rehabilitacji prognozowały stosunkowo spore szanse na odzyskanie funkcji ręki, podczas gdy brak proksymalnej kontroli kończyny górnej był słabym czynnikiem predykcyjnym odzyskania wspomnianej funkcji (Houwink et al. 2013)
Badanie EPOS (European Paediatric Orthopaedic Society) wykazało, że pacjenci z pewnym zakresem wyprostu palców i odwiedzenia w stawie ramiennym w drugim dniu po wystąpieniu udaru mieli 98% szans na osiągnięcie pewnego stopnia zręczności 6 miesięcy po udarze, w przeciwieństwie do jedynie 25% szans u osób, które nie wykazywały podobnej kontroli motorycznej.
Co więcej, 60% pacjentów będących w stanie uzyskać pewien zakres wyprostu palców w ciągu 72 godzin odzyskało pełną funkcję kończyny górnej zgodnie z testem ARAT (Action Research Arm Test – wystandaryzowany test zdolności funkcjonalnej kończyny górnej u osób po udarze mózgu) (Nijland et al.)
Prawidłowy ruch stawu ramiennego
Prawidłowy ruch w stawie ramiennym następuje w wyniku równoważącej się aktywności grup mięśniowych zwanych parami sił (Patient), dzięki czemu jest on nie tylko stabilny, ale również mobilny.
Pary sił mięśnia naramiennego i stożka rotatorów
Para sił mięsień naramienny-stożek rotatorów (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy i m. podłopatkowy) generuję największą siłę w stawie ramiennym. W momencie unoszenia kończyny górnej nad głowę mięsień naramienny generuje siłę na kość ramienną skierowaną kranialnie i lateralnie w trakcie pierwszej fazy ruchu. Trzy z mięśni stożka rotatorów (m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy i m. podłopatkowy) wspólnie generują siłę na kość ramienną skierowaną doogonowo i przyśrodkowo, aby zapewnić prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej w wydrążeniu stawowym. Mięsień naramienny z kolei generuję siłę kompresyjną, aby wspomóc utrzymanie kości ramiennej w prawidłowej pozycji.
Zaburzona czynność mięśni stożka rotatorów powodować będzie większy zakres ruchu w kierunku kranialnym i lateralnym, a konsekwencją tej sytuacji może być potencjalnie większy nacisk na głowę kości ramiennej i urazy innych struktur w stawie ramiennym.
Pary sił mięśnia czworobocznego grzbietu i zębatego przedniego
Tytułowe pary sił generują rotację górną łopatki w momencie unoszenia kończyny górnej. Obejmują następujące mięśnie: m. zębaty przedni, dolna część mięśnia czworobocznego grzbietu, górna część mięśnia czworobocznego grzbietu i m. dźwigacz łopatki. Dzięki swojej współpracy (1) pozwalają na rotację łopatki w celu utrzymania wydrążenia stawowego w prawidłowej pozycji, (2) zapobiegają zakleszczeniu mięśni stożka rotatorów, (3) utrzymują prawidłową relację długość-napięcie w mięśniu naramiennym i (4) utrzymują łopatkę stabilnie pozwalając na prawidłową rekrutację mięśni.
Działając wspólnie mięśnie te oddziałują na różne obszary łopatki oraz w różnym kierunku. Finalny rezultat ich czynności jest natomiast ten sam – rotacja górna łopatki.
Mięsień zębaty przedni i dolna część mięśnia czworobocznego grzbietu są głównymi mięśniami stabilizującymi łopatkę gdy kończyna górna unoszona jest do 90 stopni lub więcej w kierunku odwiedzenia.
Przednio-tylne pary sił stożka rotatorów
Mięsień podłopatkowy (po stronie brzusznej) oraz podgrzebieniowy i obły mniejszy (po stronie grzbietowej) generują siłę w kierunku doogonowym i przyczyniają się do generowania sił kompresyjnych w celu utrzymania głowy kości ramiennej w wydrążeniu stawowym w trakcie unoszenia kończyny górnej. Mięsień podłopatkowy (brzusznie) i podgrzebieniowy (grzbietowo) pociągają kość ramienną w dół i przyśrodkowo w momencie 45 stopni elewacji kończyny górnej, a mięsień obły mniejszy (grzbietowo) pociąga kość ramienną w dół i przyśrodkowo na poziomie 55 stopni w celu wyśrodkowania kości ramiennej w wydrążeniu stawowym.
U pacjenta po udarze z porażeniem połowiczym w kończynie górnej po stronie zajętej wystąpić może upośledzenie aktywności w każdym z wymienionych mięśni. To z kolei wpłynie na jakość ruchu kończyny górnej, a szczególnie stawu ramiennego. Wskutek upośledzenia funkcji mięśni pojawić się mogą nie tylko problemy w funkcji stawu barkowego i kończyny górnej, ale również ból.
Rytm łopatkowo-ramienny
Rytm łopatkowo-ramienny to ruch łopatki względem kości ramiennej, który podzielić można na trzy etapy. Na początku ruchu, czyli w trakcie pierwszych 30 stopni odwiedzenia, w stawie ramiennym następuje ruch kości ramiennej. Oznacza to, że łopatka jest wtedy niemalże nieruchoma i pozostaje ustabilizowana na klatce piersiowej (A). Następnie, po pierwszych 30 stopniach odwiedzenia kości ramiennej, w łopatce zaczyna pojawiać się ruch w postaci rotacji górnej. W trakcie ruchu odwiedzenia do 180 stopni kość ramienna i łopatka poruszają się wspólnie w stosunku 2:1 (B). Finalnie w trakcie odwiedzenia ramienia łopatka wykonuje 60 stopni odwiedzenia, podczas gdy kość ramienna 120 stopni, w wyniku czego osiągamy 180 stopni odwiedzenia kości ramiennej (C).
Aktywność któregokolwiek mięśnia łopatki lub stawu ramiennego może być upośledzona w wyniku porażenia połowicznego, lub niedowładu po udarze. W tej sytuacji cały zakres ruchu odwiedzenia będzie zaburzony. To w konsekwencji doprowadzi do słabej funkcji kończyny górnej i wystąpienia ryzyka bólu barku.
Zaburzanie rytmu łopatkowo-ramiennego i osiowości posturalnej objawiają się u pacjentów asymetrią ustawienia łopatek. Oznacza to, że łopatka po stronie zajętej ustawiona jest niżej. Co więcej, obszar wokół niej jest o wiele mniej umięśniony, czego przyczyną jest atrofia i nieużywanie. W konsekwencji, przy próbie uniesienia kończyny górnej pacjent może kompensować elewacją łopatki, retrakcją łopatki i rotacją tułowia.
W kontekście stawu barkowego mamy również inne zaburzenia, wpływające na funkcję kończyny górnej. Gdy powrócimy na moment do etapów odzyskania funkcji motorycznej wg. Brunnstrom, spastyczność występuje na etapie II, III, IV i V. W niektórych przypadkach występować może również w etapie VI i VII. Z tego powodu omówienie spastyczności i jej wpływu na struktury mięśniowo-szkieletowe jest niezbędne. Temat ten pojawi się już w drugiej lekcji kursu „Kończyna górna po udarze z perspektywy ortopedycznej”.
Jeszcze raz serdecznie zapraszam Cię do zapisu na ten bezpłatny kurs i „do usłyszenia” w pierwszym module.
Literatura
Houwink, Annemieke, et al. “Functional Recovery of the Paretic Upper Limb after Stroke: Who Regains Hand Capacity?” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 94, no. 5, May 2013, pp. 839–44, https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.11.031.