Ponad 80% spośród osób, które przeszły udar zmaga się z upośledzeniem chodu (Duncan et al. 2005). Prawdą jest, że w pierwszych 2 miesiącach po incydencie następuje odzyskanie pewnego stopnia funkcji chodu (Wade et al. 1987). Mimo to możliwości w zakresie poruszania się w społeczności u większości osób po udarze często pozostają ograniczone (Combs et al. 2013).
Nie jest niczym nowym, iż zdolność do chodzenia niesie za sobą ogrom konsekwencji w kontekście zdrowotnym i jakości życia. Bez wątpienia funkcja chodu jest głównym czynnikiem prognozującym niezależność (Portelli et al. 2005; Newman et al. 2006) i długoletnie życie po udarze (Newman et al. 2006; Wade et al. 1984).
Czego dowiesz się z tego wpisu?
- Intensywna terapia funkcji chodu po udarze a brak satysfakcjonujących efektów
- Charakterystyka chodu po udarze
- Samospełniająca się przepowiednia?
- Funkcja chodu po udarze – terapia
- Odzyskanie funkcji chodu po udarze – co wiemy z dowodów naukowych?
- Co robić, aby teoria mogła spotkać się z praktyką?
- Dlaczego powinniśmy mieć wysokie oczekiwania co do chodu pacjenta po udarze?
- Literatura
Intensywna terapia funkcji chodu po udarze a brak satysfakcjonujących efektów
Dość dużym i niezwykle powszechnym problemem jest fakt, że pomimo intensywnej i długiej terapii osoby po udarze wciąż zmagają się z upośledzeniem i niedociągnięciami funkcji chodu. Ponieważ chód jest dla człowieka czymś niezwykle ważnym, nie dziwi nas, że jest on pierwszą rzeczą, nad którą chcą pracować pacjenci. W dodatku, chociaż terapia jest długa i intensywna, a poprawa znaczna, są oni mimo wszystko niezadowoleni z jakości swojego chodu.
Co jest powodem braku satysfakcjonującej poprawy w funkcji chodu po udarze pomimo intensywnej terapii?
Na początku zwróćmy uwagę na kilka faktów w kontekście funkcji chodu po udarze. Po pierwsze po udarze chód jest asymetryczny, nieekonomiczny i wolny – pomiędzy 0,18 a 1.03 m/s, podczas gdy u populacji osób zdrowych prędkość ta wynosi 1.4 m/s (Hsu, Tang, and Jan 2003).
Po drugie mniej niż 50 % osób po udarze chodzi z prędkością, dzięki której możliwa jest integracja społeczna (> 0,8 m/s) (Lord et al. 2004).
Po trzecie w badaniu Lord’a i wsp. (2004) 74,6% osób po udarze określiła możliwość samodzielnego chodu i przemieszczania się w społeczności jako bardzo ważną lub kluczową (Lord et al. 2004).
Po czwarte wielu pacjentów po udarze jest niezadowolonych ze swoich postępów w kontekście chodzenia, nawet lata po incydencie.
Charakterystyka chodu po udarze
Jeśli pracujesz z pacjentami po udarze, na pewno jesteś w stanie rozpoznać charakterystyczny sposób chodzenia tej grupy.
Po pierwsze u pacjentów po udarze skrócona zostaje długość kroku i proporcje poszczególnych faz cyklu chodu. Co więcej, dzieje się tak nie tylko po stronie niezajętej, ale również zajętej.
Kolejną cechą jest szeroka płaszczyzna podporu, co oznacza, że kończyny dolne pacjenta rozstawione są szerzej niż u osoby zdrowej. Chód pacjenta po udarze charakteryzuje również dłuższy czas przebywania w fazie podporu na kończynie dolnej niezajętej i dłuższy czas fazy przeniesienia kończyny dolnej zajętej.
Dodatkowo pacjenci więcej czasu spędzają w podporze obunóż (moment, w którym jedna stopa znajduje się w fazie Initial Contact, a druga w fazie Pre Swing). Podpór obunóż obejmować powinien jedynie 20% cyklu chodu, co jest o wiele mniejszym procentem niż ten, który występuje u pacjentów po udarze. Kolejną z cech jest asymetria długości kroku. W związku z tym pacjenci wykonują dłuższy krok po stronie zajętej i krótszy krok po stronie niezajętej. Dodatkowo niemalże zawsze występują trudności lub niezdolność do przeniesienia ciężaru ciała do tyłu i na stronę zajętą. Ogólnie mówiąc, pacjenci mają kłopot z rozmieszczeniem środka nacisku stopy.
Zmiany obrębie tułowia i stopy
U osób zdrowych zauważyć możemy długie, płynne kroki i żadnych problemów z przemieszczaniem się z jednego miejsca do drugiego. W porównaniu do chodu pacjenta po udarze obserwujemy bardzo duże różnice. Oprócz istotnych zaburzeń wspomnianych powyżej zauważyć możemy również brak zgięcia kolana po stronie zajętej, boczne pochylenie tułowia, czy supinację i inwersję stopy.
Dość często widząc pacjenta po udarze, który jest w stanie chodzić, nie wykorzystuje pomocy takich jak laska czy balkonik, myślimy „ten chód wygląda całkiem dobrze” lub „nie jest tak źle”. Jednak próbując się utożsamić z sytuacją tej osoby, czy bylibyśmy zadowolenia z takiego chodu? Czy bylibyśmy zadowoleni gdyby w taki sposób chodził członek naszej rodziny, najbliższy przyjaciel, partner? Nagle standardy szybko się zmieniają.
Samospełniająca się przepowiednia?
Czy możliwe jest, że przyzwyczailiśmy się do poglądu, iż pacjenci po udarze są skazani na powolny i asymetryczny chód? Czy z biegiem czasu wmówiliśmy sobie, że ‘tak to już wygląda po udarze”? Wydaje się nawet, że odpuściliśmy sobie myśl, iż możliwe jest jeszcze odzyskanie typowego chodu po udarze. W efekcie bardzo nisko ustawiliśmy poprzeczkę – obniżyliśmy standardy w kontekście tego, jak może wyglądać chód u pacjenta po udarze mózgu.
Może powinniśmy rozważyć możliwość, że wcale nie musi tak być, a nasze oczekiwania są nieco za niskie?
Funkcja chodu po udarze – terapia
W terapii chodu po udarze tradycyjnie używamy przeróżnych technik, włączając w to trening siłowy, PNF, Bobath, biofeedback, wykorzystanie pomocy do chodzenia, ortezy AFO, trening na bieżni, itp. Jakkolwiek, gdy zapoznamy się z literaturą naukową, wciąż brak konsensusu co do tego, która z tych technik przynosi najlepsze rezultaty. Pewne jest natomiast, że interwencje w przypadku terapii chodu po udarze powinny być intensywne, ukierunkowane na zadanie i zawierać dużą liczbę powtórzeń (Ile powtórzeń wykonywać z pacjentem po udarze? Sprawdź wpis Czy ilość powtórzeń po udarze ma znaczenie). Wspomniane warunki będą sprzyjać procesom nauczania motorycznego, o którym pisaliśmy więcej we wpisie zatytułowanym NAUCZANIE MOTORYCZNE – 4 STRATEGIE OPTYMALIZUJĄCE (RE)EDUKACJĘ RUCHU. Co więcej, terapię należy rozpocząć odpowiednio wcześnie i powinna ona dawać pacjentowi możliwość wykonywania jak największej ilości kroków (Eng and Tang 2007).
Aby dowody naukowe nie pozostały jedynie czystą teorią, musimy uwzględnić te informacje i zastosować je w naszej praktyce klinicznej.
Odzyskanie funkcji chodu po udarze – co wiemy z dowodów naukowych?
Neuroplastyczność zależna od doświadczenia
Pojęcie neuroplastyczności odnosi się do zdolność mózgu do zmiany swojej struktury i funkcji w odpowiedzi na różne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, włączając w to trening behawioralny. Oznacza to, że w mózgu po udarze w wyniku terapii zachodzi ponowne uczenie się. O 10 zasadach neuroplastyczności wspominałem w tym nagraniu.
Kiedy zachodzi poprawa funkcji chodu po udarze?
Już w wielu badaniach przeanalizowano przebieg odzyskiwania funkcji chodu po udarze w odniesieniu do czasu. Głównym wnioskiem z tych badań jest to, że poprawa chodu (i funkcji kończyny dolnej) zachodzi dość wcześnie po udarze. Dodatkowo 80% pacjentów osiąga plateau w procesie terapii chodu już w 5 tygodniu po udarze (Kreisel, Hennerici, and Bäzner 2007). Oznacza to, że pacjenci poprawiają się na bardzo wczesnym etapie po incydencie.
Kiedy należy rozpocząć trening chodu po udarze?
Mówiąc ogólnie – im wcześniej, tym lepiej. Nie ma niestety jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, jakkolwiek rosnąca liczba badań wskazuje, że wczesna interwencja sprzyja neuroplastyczności mózgu i wpływa na lepsze rezultaty rehabilitacji chodu po udarze (Maulden et al. 2005). Co więcej, kilka badań na temat bardzo intensywnej terapii wcześnie po udarze wykazało, że jest ona bezpieczna (Horn et al. 2005; Bernhardt et al. 2008).
Automatyzacja chodu po udarze
Automatyzm oznacza, że zachowanie motoryczne nie wymaga świadomej kontroli. Zatem pojawia się pytanie – czy chód na poziomie automatycznym jest możliwy u osób po udarze? Canning i wsp. przeprowadzili kilka lat temu badanie, próbując odpowiedzieć na wspomniane pytanie. Odpowiedź? Tak. Pacjenci po udarze, mimo że wymagać to będzie czasu, są w stanie nauczyć się chodzić automatycznie (Canning, Ada, and Paul 2006).
Zmiana wyuczonego, “patologicznego” automatyzmu chodu
Jeżeli u pacjenta po udarze chód “patologiczny” stanie się zautomatyzowany, jakie będą konsekwencje biorąc pod uwagę, że celem terapii będzie zmiana komponent w tymże wzorcu chodu? Z odpowiedzią na to pytanie przychodzi nam Buzzelli i wsp., badając 42 osoby rok po udarze, które były bardzo zmotywowane, aby poprawić swój chód. Ostatecznie, po 3 miesiącach terapii (5 dni tygodniowo) nie wykazano ŻADNYCH obiektywnych zmian w jakości chodu grupy badanej (Buzzelli et al. 2003). W związku z tym, jeżeli chód pacjenta stał się automatyczny, to wydaje się, że na tym etapie próba jego zmiany jest stratą czasu. Z drugiej zaś strony, automatyczny chód pacjenta można przyśpieszyć, co jest bardzo osiągalnym i znaczącym celem biorąc pod uwagę to jak prędkość chodu wpływa na jakość życia.
Co robić, aby teoria mogła spotkać się z praktyką?
Jeżeli w terapii chodu (lub jakiegokolwiek innego problemu) po udarze chcemy zmienić lub stworzyć interwencje zgodne z tym, co mówią nam badania oraz aby spotkały się one z kryteriami nauczania motorycznego, musimy zwrócić szczególną uwagę na kilka kluczowych zasad spośród 10 zasad neuroplastyczności.
#3 Specyficzność
Skuteczny trening zależy od wykonywania konkretnej umiejętności (w przypadku chodu po udarze, będzie to po prostu chodzenie). Zadbaj o to, aby zadanie, które trenujesz z pacjentem było specyficzne dla pożądanego zachowania.
#4 Ilość powtórzeń ma znaczenie i #5 Intensywność ma znaczenie
Trening po udarze powinien zapewniać wielokrotne powtórzenia danego zadania. W efekcie Twoja interwencja musi być ukierunkowana na osiągnięciu maksymalnej ich liczby.
#6 Czas ma znaczenie
Z badań jasno wynika, że im wcześniej podjęta rehabilitacja, tym lepiej. Wykazano również że rozpoczęcie bardzo intensywnej terapii wcześnie po udarze jest bezpieczne. W związku z tym dla wielu pacjentów po udarze oznaczać to będzie rozpoczęcie terapii chodu już w warunkach szpitalnych, zaraz po przyjęciu na oddział rehabilitacji po udarze.
#7 Istotność
O kolejną zasadę nie musimy się martwić, ponieważ niemalże wszyscy pacjenci po udarze podają chód jako główny cel rehabilitacji. Warto również pamiętać, że samodzielne przemieszczenie się zwiększa szanse powrotu do domu po rehabilitacji.
#10 Kolidowania
Istnieją bardzo dosadne dowody, że po odzyskaniu chodu na poziomie automatycznym, bardzo ciężko (o ile w ogóle) jest go zmienić. W związku z tym trening chodu powinien być ukierunkowany na poprawną mechanikę od pierwszych dni po udarze. Oznaczać to będzie, że od samego początku nie pozwolisz pacjentom nauczyć się chodzić w sposób nieprawidłowy, co później będzie uniemożliwiać zmodyfikowanie nabytego wzorca.
Dlaczego powinniśmy mieć wysokie oczekiwania co do chodu pacjenta po udarze?
W związku z tym, iż zapadalność na udar mózgu rośnie, a wskaźnik przeżywalności w ostrej fazie udaru jest coraz wyższy (Ovbiagele et al. 2013), osób z upośledzeniem chodu będzie przybywać. W związku z tym sytuacja ta, oprócz konsekwencji dla samego chorego, pociągać będzie za sobą poważne konsekwencje ekonomiczne i społeczne. Należeć do nich będzie np. zwiększenie wydatków na opiekę osób po udarze i obciążenie systemu opieki zdrowotnej (Ovbiagele et al. 2013). Ponadto coraz więcej krewnych czy opiekunów będzie zaangażowanych w opiekę nad chorym. Z tego powodu tak ważne jest, aby nasze oczekiwania i terapia funkcji chodu po udarze były optymalne. W rezultacie więcej osób, które przeżyły udar, będzie w stanie niezależnie funkcjonować, co jest głównym celem rehabilitacji po udarze.