Mięśnie, ścięgna, kości, torebki stawowe – każdą z tych struktur uważamy za odrębny byt. Nauka anatomii na studiach sprawiła, że są to dla nas klocki, które po ułożeniu tworzą organizm ludzki. Z dydaktycznego punktu widzenia jest to duże ułatwienie. Z perspektywy anatomii funkcjonalnej jednak uproszczenie to może mieć ogromny wpływ na to, jak rozumiemy działanie ludzkiego ciała, a w konsekwencji na to, w jaki sposób wpływamy na jego adaptacje poprzez trening lub rehabilitację.
Szacowany czas czytania: 10 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Dlaczego biomechanika to za mało w terapii pacjentów
Pojęcia mechaniczne stosowane w kontekście biologicznym nie są w stanie w pełni opisać anatomii funkcjonalnej człowieka. Okazuje się ona bowiem zbyt złożona i zróżnicowana, aby można było ją w ten sposób przedstawić.
Praca z żywym człowiekiem wymaga wyjścia poza granice „książkowej” anatomii i spojrzenia na ciało ludzkie i ruch z innej perspektywy, która uwzględniać będzie aspekt funkcjonalny, jak również ciągłość tkanki. Oznacza to, że w kontekście klinicznym należy przedefiniować to, co do tej pory uważaliśmy za anatomię.
Terminem, który może precyzyjniej opisywać to, czym jest i jak działa organizm ludzki jest anatomiczne kontinuum. Świadomość tego, że w ludzkim ciele nie ma podziałów, a tkanka płynnie staje się kolejną tkanką, a także postrzeganie ciała ludzkiego jako jedności pozwoli nam świadomie wywoływać korzystne adaptacje i wykorzystać pełen potencjał ciała poprzez trening lub rehabilitację.
Strukturalne i mechaniczne podejście do nauczania anatomii
W edukacji anatomii kładzie się nacisk na indywidualizowanie tkanek, takich jak mięśnie, nerwy, czy więzadła oraz postrzeganie ich z perspektywy strukturalnej i mechanicznej.
Przez lata dysekcja była podstawową metodą analizy ludzkiej anatomii. Jednym z procesów, przez jaki należało przejść, było skrupulatne usunięcie całej powierzchownej tkanki łącznej, tak aby wyizolować strukturę. „Myślenie dyskecyjne” zdominowało postrzeganie układu mięśniowo-szkieletowego.
Zajęcia z anatomii sekcyjnej od początkowych lat nauki utrwalają ten obraz. Studiowanie struktur pojedynczo i wyszukiwanie określonych mięśni czy nerwów dodatkowo wzmacnia przekonanie, że każdy element jest unikalny.
Wpływ podejścia strukturalnego na rozumowanie kliniczne i terapię
Indywidualizacja struktury prowadzi do indywidualizacji funkcji. W konsekwencji trenujemy nasze (lub innych) ciała w oparciu o wyizolowane struktury nie biorąc pod uwagę dynamicznych powiązań i funkcjonalnego systemu w pracy ludzkiego układu mięśniowo-szkieletowego.
Współczesne założenia na temat tkanki łącznej i powięzi
Coraz częściej słyszymy takie terminy jak anatomia funkcjonalna, trening funkcjonalny, czy terapia funkcjonalna. Te nowe pojęcia pojawiły się na skutek rozwoju koncepcji anatomii funkcjonalnej oraz próby lepszego zrozumienia tego, jak poszczególne struktury działają w odniesieniu do całego systemu. Obecnie coraz częściej zaczynamy zdawać sobie sprawę, że każdy element współpracuje z pozostałym elementami, aby w sposób optymalny sprostać zadaniu postawionemu przed układem mięśniowo-szkieletowym.
Powięź „ustrukturyzowuje” ciało ludzkie
Tom Myers, autor książki „Taśmy Anatomiczne”, napisał:
„…while every anatomy text lists around 600 separate muscles, it is more accurate to say that there is one muscle poured into six hundred pockets of the fascial webbing. The 'illusion’ of separate muscles is created by the anatomist’s scalpel, dividing tissues along the planes of fascia. This reductive process should not blind us to the reality of the unifying whole.” (Myers, 2001)
Oznacza to, że nie mamy 600 mięśni, a raczej jedną tkankę, która schowana jest w 600 pochewkach powięziowych. Granice narzucone skalpelem zgodnie z przebiegiem powięzi mogą sprawiać, że zapominamy, że ciało to jednoczący się system tkanki.
Dzięki koncepcji połączeń mięśniowo-poięziowych zaczynamy zauważać współzależność wtapiających się w siebie mięśni, której pośredniczy powięź. Jednak czy sama powięź może wystarczająco tłumaczyć kontinuum lub wzajemne powiązania ludzkich tkanek? Prosta odpowiedź brzmi: nie. Chociaż zrozumienie powięzi i jej roli daje nam większy obraz tego, w jaki sposób ciało tworzy jedność, to nadal nie obrazuje tego, na jak głębokim poziomie tkanki łączą się ze sobą.
Dlaczego powięź to za mało do opisania anatomii funkcjonalnej
Powięź funkcjonuje jako kontinuum i dzieli się na dwie wyraźne warstwy.
Warstwa powierzchowna powięzi znajduje się bezpośrednio pod skórą i łączy wierzchnią warstwę skóry z leżącą pod nią tkanką mięśniową wspomagając przesuwalność pomiędzy tkankami. Dodatkowo dzięki obecności komórek tłuszczowych pełni funkcję termiczną.
Powięź głęboka to warstwa, która otacza mięśnie, narządy, nerwy, naczynia krwionośne i inne wyróżnione anatomicznie struktury. Dodatkowo w obrębie mięśni wyróżniamy również śródmięsną – otacza indywidualne włókna mięśniowe, omięsną – pokrywa wiązki włókien mięśniowych, oraz namięsną – otacza grupę wiązek włókien mięśniowych i przechodzi w ścięgno i dalej w kolejne struktury.
Czy podział ten jest prawdziwy? Nie. Wymyśliliśmy go tylko ze względów dydaktycznych, aby móc lepiej zrozumieć system powięziowy. Tak naprawdę w ciele człowieka pomiędzy każdą z wyróżnionych „warstw” powięzi nie ma żadnego rzeczywistego podziału. Ten ciągle przystosowujący się, wielowymiarowy system tworzy żywe, połączone ze sobą środowisko wewnętrzne.
Łączność tkankowa w organizmie ma jednak o wiele głębszy wymiar i sama powięź nie jest w stanie precyzyjnie jej opisać. Zatem powięź nie może jako jedyna tkanka odpowiadać za łączność i nie możemy powiedzieć, że mięsień łączy się z innym mięśniem jedynie poprzez powięź.
Powięź jest tylko jedną formą jednej z najbardziej licznie występującej tkanki człowieka, czyli tkanki łącznej. Inne formy tkanki łącznej to kość, ścięgno, więzadło, torebka, tkanka tłuszczowa, tkanki układu krwionośnego i limfatycznego, chrząstka, a nawet 80% nerwów. Więc czym jest tkanka łączna i z czego się składa?
Co decyduje o różnych formach tkanki łącznej
Tkanka łączna to wszystkie tkanki wymienione powyżej. Składa się ona z trzech głównych składników – komórek, elementów włóknistych oraz istoty (substancji) podstawowej, które tworzą macierz pozakomórkową.
Dlaczego więc, skoro każda tkanka składa się z wymienionych składników, ma inną formę? Dzieje się tak, ponieważ składniki te występują w różnych proporcjach. Zatem innymi słowy, podział na różne struktury to podział, w którym podstawą jest zmiana proporcji komórek, włókien i substancji podstawowej w tkance łącznej.
Dlaczego umieszczając mięsień pod mikroskopem nie znajdziemy wyraźnego podziału, od którego zaczyna się „inna” struktura, zwana ścięgnem? Bo nie ma takiego podziału, a mięsień nie staje się inną strukturą. To, co się w rzeczywistości dzieje, to stopniowa, płynna modyfikacja proporcji składników tkanki łącznej.
Taka sama sytuacja dzieje się na przykład w przypadku ścięgien i okostnej – ścięgno nie jest przyklejone do okostnej jak naklejka do lodówki, a jedynie stopniowo zmienia się skład tkanki łącznej. W ten sposób wszystkie tkanki łączne przechodzą jedna w drugą. Dlaczego jednak z klinicznego punktu widzenia jest to tak ważne?
Założenia modelu równoległego i szeregowego Van Der Walla
Różne struktury są połączone nie tylko powięzią, ale także są połączone między sobą na poziomie mikroskopowym. Oznacza to, że każda tkanka jest ze sobą wzajemnie powiązana, a każda siła, obciążanie, rozciąganie będzie wpływać w pewnym stopniu na wszystkie tkanki.
W zrozumieniu tej koncepji może pomóc Van der Wall. Wyróżnił on dwa modele – równoległy (in-pararel) i szeregowy (in-series).
Van der Wall uważa, że opisanie działania tkanki mięśniowej i łącznej z perspektywy organizacji szeregowej w bardziej rzeczywisty sposób obrazuje transmisję siły pomiędzy tymi dynamicznymi strukturami niż klasyczna koncepcja, w której pasywne struktury, takie jak więzadła na przykład, przekazują siłę dzięki ich równoległej organizacji z mięśniami.
Model równoległy
Równoległa organizacja oznaczałaby, że elementy, takie jak na przykład więzadła czy torebka stawowa będą napięte i będą mogły pełnić funkcję stabilizującą staw tylko w określonych wartościach kątowych ustawienia stawu, a w innej pozycji będą wiotkie lub luźne. Gdyby to było prawdą, nasze stawy byłyby stabilne tylko w bardzo specyficznych zakresach ruchu.
Model szeregowy
Z tego powodu Van der Wal postanowił przeprowadzić badanie, które wykazało, że mięśnie i tkanka łączna ułożone w sposób szeregowy tworzą jednostkę funkcjonalną, która przekazuje obciążenie i naprężenia związane z rozciąganiem na staw.
W modelu tym mięsień nie wchodzi w kość, ale stopniowo zmieniając komponenty macierzy zewnątrzkomórkowej staje się ścięgnem, które analogicznie poprzez zmianę proporcji kolagenu w macierzy zewnątrzkomórkowej staje się torebką stawową, a ta z kolei tworzy kość. Taka ciągłość tkanki ma o wiele więcej sensu z funkcjonalnej perspektywy.
Implikacje kliniczne
Klinicznie oznacza to, że narzędzia terapeutyczne muszą respektować zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej tkanek. Dlatego właśnie z perspektywy treningu czy też rehabilitacji coraz mniej istotne stają się różne ćwiczenia, a coraz większego znaczenia nabiera sposób ich wykonania.
Jak się okazuje to samo ćwiczenie po wprowadzeniu modyfikacji w parametrach takich jak czas, wielkość obciążenia i ustawienie innych, pozornie niezaangażowanych w ruch części ciała, powodują inną reakcję i konsekwencje na poziomie histologii tkanek – czyli anatomicznego kontinuum.
Musimy pamiętać, że tkanka łączna może być mechanicznie związana z sąsiadującymi tkankami w różny sposób, a co za tym idzie może pełnić różne role. Czasem może łączyć, jak np. rozcięgno, a czasem tworzyć przestrzenie konieczne dla ślizgania się tkanek między sobą.
Podsumowanie
Kontinuum anatomiczne to potężne narzędzie rozumowania klinicznego, które może pomóc Ci zrozumieć ludzkie ciało i sposób jego funkcjonowania. Biorąc pod uwagę relacje między różnymi strukturami, można opracować bardziej efektywne programy treningowe i rehabilitacyjne, które są ukierunkowane na wiele obszarów ciała jednocześnie.
Biomechanika nie wystarczy, aby w pełni opisać anatomię funkcjonalną człowieka, ponieważ ciało jest zbyt złożone i zróżnicowane. Aby je dokładnie opisać, musimy rozpatrywać je z innej perspektywy, która uwzględnia ciągłość tkanek na poziomie histologicznym.
Termin „kontinuum anatomiczne” dokładniej opisuje, czym jest i jak działa ludzkie ciało. W kontekstach klinicznych oznacza to, że musimy na nowo zdefiniować nasze rozumienie anatomii, o czym więcej w kolejnych wpisach.