Prawidłowe nie zawsze oznacza identyczne, szczególnie jeżeli dotyczy to ciała człowieka. Klasyczne opisy anatomiczne zawarte w podręcznikach medycznych są jedynie schematyczną reprezentacją, niejako kanonem, czegoś większego, bardziej złożonego – i co ważne – bardziej zróżnicowanego. Zainspirowany artykułem Anatomical Variations chciałbym zwrócić szczególną uwagę na warianty anatomiczne ważne z perspektywy fizjoterapeutycznej.

Szacowany czas czytania: 15 minut

Wariant anatomiczny a anomalia

Czasem dziwne, czasem korzystne, a czasem problematyczne – rozmaite różnice anatomiczne występują u każdego z nas. Nie jesteśmy symetryczni i regularni jak klocki lego. Różnimy się między sobą, a także wewnątrz siebie pod względem rozmiarów, form, struktur czy pozycji różnych części ciała. Różnice te nazywamy wariantami anatomicznymi.

Wariant anatomiczny jest prawidłową formą struktury ciała, jednak posiadającą cechy morfologiczne odmienne od tych, opisanych w literaturze naukowej. Dotyczy to nie tylko kości, ale również mięśni, przyczepów, unerwienia. Może objawiać się także w morfologi i przyczepach więzadeł, rozgałęzieniu naczyń krwionośnych, czy wzorcach nerwowych. W większości przypadków wariant anatomiczny nie wpływa na funkcję struktury jednak może mieć swoje implikacje w praktyce klinicznej. 

Co ciekawe warianty anatomiczne są mocno związane z grupą etniczną (Gindha, Sharma, and Munjal 2015), rasą, adaptacją środowiskową, obszarem geograficznym, a nawet ekspozycją na substancje chemiczne czy na przykład promieniowanie radioaktywne.

Każda różnica wybiegająca znacznie poza wariant anatomiczny określa się anomalią lub zniekształceniem. Przyjmuje się, że anomalia, w przeciwieństwie do wariantu anatomicznego, to zmiana, która prowokuje objawy. Jednak nie jest to reguła, ponieważ występują anomalie, w których objawy kliniczne są niezwykle rzadkie lub pojawiają się tylko czasami.

Warianty anatomiczne istotne w praktyce fizjoterapeuty

Mięsień piersiowy mniejszy

Mięsień piersiowy mniejszy to struktura referencyjna przedniej ściany klatki piersiowej. Umożliwia nam dostęp do wielu powiązanych struktur znajdujących się w obszarze obojczykowo-piersiowym, a także pachowym. Struktura ta wykazuje jednak dużą różnorodność pod względem anatomicznym, która będzie mieć znaczenie w praktyce klinicznej. U wielu osób zaobserwować można odmienne miejsca przyczepu początkowego i końcowego, różną długość mięśnia, czy też różnice w unaczynieniu i unerwieniu.

Żebro szyjne

Kolejny wariant anatomiczny, nad którym warto pochylić się w tym wpisie to żebro szyjne. Żebro szyjne jest dodatkowym żebrem odchodzącym od VII kręgu szyjnego, które znajduje się nad pierwszym żebrem. Co więcej może znajdować się tylko po stronie lewej, prawej lub jako para.

Żebro szyjne może występować w postaci w pełni wykształconego żebra połączonego z I żebrem lub rękojeścią mostka. Może również być żebrem niekompletnym o wolnym zakończeniu lub posiadającym włóknisty przyczep. W jeszcze innym przypadku jest to jedynie krótki fragment kości odchodzący od kręgu C VII. 

Żebro szyjne jest ważną strukturą w praktyce klinicznej, ponieważ związane jest z wieloma zaburzeniami, z którymi spotykamy się na co dzień. Może na przykład powodować kompresję splotu ramiennego, objawiającego się osłabieniem mięśni dłoni. Jest również jedną z przyczyn zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej w wyniku kompresji splotu ramiennego lub tętnicy podobojczykowej. Może również spowodować zespół Hornera.

Kompresję wspomnianych w powyższym akapicie struktur powodować mogą również struktury mięśniowe lub włóknisto-mięśniowe. Przykładem takiej struktury mogą być opisane w literaturze naukowej obustronnie występujące dodatkowe mięśnie po tylnej stronie szyi, które (według atlasu) nie występują – mięśni potyliczno-łopatkowych (Stanchev et al. 2017).

Rzepka po tylnej stronie stawu kolanowego

W stawie kolanowym oprócz struktur opisywanych w atlasach może wykształcić się jeszcze jedna kość po tylnej stronie stawu kolanowego. Struktura ta nosi nazwę fabella (ang. fabella) i znajduje się w ścięgnie mięśnia brzuchatego łydki. 

anatomia człowieka fabella

Chociaż rzadko, to jednak może zdarzyć się, że przyczyną bólu po tylno-bocznej stronie kolana będzie właśnie zespół fabelli (Driessen et al. 2014). Z tego powodu tak ważna będzie diagnostyka różnicowa biorąc pod uwagę również takie schorzenia jak torbiel Bakera, niestabilność więzadłowa po stronie bocznej, zerwania łąkotki czy hypomobilność proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego.

Odwrócenie trzewii

Sinus inversus, czyli odwrócenie trzewi to sytuacja, w której narządy położone są jako lustrzane odbicie. Ta niezwykła anomalia pojawia się jedynie u 1 na 10 000 osób, a u większość z nich homeostaza jest prawidłowa i mogą prowadzić standardowe życie bez żadnych powikłań z tym związanych. 

Co ciekawe, większość ludzi może nie być świadomych swojej wyjątkowości, dopóki nie zasięgną pomocy medycznej. Bardzo często dowiadują się o tym na drodze obrazowania, na przykład robiąc prześwietlenie, USG, tomografię czy rezonans. Ma to istotne kliniczne znaczenie stosując techniki osteopatyczne, na przykład terapię wisceralną. 

Kość trójkątna

Mała, niewielka dodatkowa kość w stawie skokowym, pojawiająca się na skutek wady rozwojowej lub złamania, może prowadzić do bólu i niespecyficznych objawów w tylno-bocznej części stawu.

Zespół kości trójkątnej pojawia się, gdy niewielki kawałek kości ulega zakleszczeniu (niczym orzech w dziadku do orzechów) pomiędzy piętą a stawem skokowym. Objawami zespołu mogą być głęboki, tępy ból po grzbietowej stronie stawu skokowego, pojawiający się głównie w fazie terminal stance w trakcie chodu lub przy zgięciu podeszwowym stopy, tkliwość przy palpacji, niekiedy także opuchlizna. 

Szukając przyczyn problemów pojawiających się po tylnej stronie stawu skokowego warto wziąć pod uwagę, oprócz takich zaburzeń jak na przykład zapalenie ścięgna zginacza długiego palucha, zespół cieśni stępu, tendinopatia ścięgna Achillesa, czy tendinopatia mięśni strzałkowych, właśnie zespół kości trójkątnej.

Zróżnicowana anatomia kręgosłupa i miednicy

Różnorodność w kształcie i wielkości kręgów kręgosłupa i miednicy ma szczególne znaczenie jeśli chodzi o popularne metody diagnozowania wystających kręgów lub rzekomo problematycznych pochyleń miednicy.

Długość wyrostków zarówno kolczystych, jak i poprzecznych kręgów odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest dość zmienna (Fausone et al. 2022). Mało prawdopodobne zatem, że można odnaleźć nieprawidłowości w ustawieniu kręgu poprzez badanie palpacyjne.

Podobną sytuację możemy zaobserwować w przypadku miednicy. Różne rozmiary i kształty miednicy sprawiają, że kliniczne pomiary pochylenia miednicy mogą być niemiarodajne, a także podważać rzetelność korelacji pomiędzy pochyleniem a innymi klinicznymi pomiarami (Preece et al. 2008). 

Ból korzeniowy i mapy dermatomów

Ból korzeniowy spowodowany jest podrażnieniem korzeni rdzeniowych, który rzekomo objawia się w postaci przewidywalnych i charakterystycznych wzorców opracowanych ponad sto lat temu. Jednak wraz z rozwojem nauki okazało się, że nie jest to takie proste, jakby mogło się wydawać. Okazuje się bowiem, że ból korzeniowy odcinka lędźwiowego kręgosłupa może nie pokrywać się z ogólnie przyjętymi diagramami dermatomów korzeni nerwowych. Więcej na ten temat przeczytasz we wpisie Współczesne założenia na temat bólu korzeniowego i dermatomów zmienią Twoje podejście do badania klinicznego.

Mięsień gruszkowaty i nerw kulszowy. Status anatomiczny? To skomplikowane

Mięsień gruszkowaty i nerw kulszowy mogą mieć dość skomplikowaną relację. Mięsień gruszkowaty może dzielić się na dwie części, a cały nerw kulszowy może przebiegać po jego tylnej stronie, przedniej stronie lub poprzez brzusiec mięśniowy. Ale to nie wszystko, ponieważ nerw kulszowy może się dzielić w części proksymalnje i cały lub jego odgałęzienie może przebiegać przez brzusiec mięśniowy, poprzez ścięgno mięśnia lub poprzez jedną a drugą częścią rozszczepionego mięśnia (Boyajian-O’Neill et al. 2008; Natsis et al. 2014). Konsekwencje takiego przebiegu mogą być różne, o czym więcej przeczytasz w studiach przypadku TUTAJ i TUTAJ.

Tętnica kręgowa i jej anatomiczne wariacje

Tętnica kręgowa może przebiegać w bardzo różny, często nieuzasadniony sposób. Może piąć się w góre spiralnie i okrężnymi drogami w wyniku czego uciska po drodze inne struktury. Taki przebieg może doprowadzić na przykład do radikulopatii szyjnej (Kim et al. 2010).

Kolejna z anomalii jest również związana z tętnicą kręgową i dotyczy otworów w kręgach, przez które przebiega. Szczególnie istotny będzie dla nas wariant anatomiczny kręgu szczytowego, zwany anomalią Kimmerlego. W wariancie tym rowek tętnicy kręgowej pozostaje całkowicie bądź częściowo niedrożny na skutek pojawienie się tam kostnego mostka. To potencjalnie stwarza ryzyko kompresji tętnicy podczas manipulacji szyi, o czym przeczytasz we wpisie Manipulacja szyi a udar – czy niebezpieczeństwo jest realne?

Rzadka przyczyna szyjnopochodnych bólów głowy?

Wykazano, że niektóre mięśnie podpotyliczne i oponę twardą rdzenia kręgowego może łączyć tkanka miękka. Nie wiadomo dokładnie co jest ze sobą połączone i jak mocno, jednak prawdopodobnie połączenie to nie jest jednolite (Palomeque-del-Cerro et al. 2017). Sytuacja ta może wyjaśniać, dlaczego niektórym osobom jest łatwiej zginać szyję. Ponadto możliwe, że podrażnienie opony twardej powoduje szyjnopochodne bóle głowy i fibromialgię (Holman 2012; Enix, Scali, and Pontell 2014).

Anomalie anatomiczne jako przyczyna niezdiagnozowanych przypadków

Za każdą powierzchownie widoczną nieprawidłowością stać może wewnętrzna, niewidoczna anomalia. Co więcej, w parze z każdą anomalią idzie prawdopodobnie kilkanaście mniejszych. Każda z nich w konsekwencji może powodować problemy w układzie mięśniowo-szkieletowym. Z tego powodu nie możemu polegać jedynie na atlasach anatomicznych nie biorąc pod uwagę zmienności anatomicznej.

Możliwe jest, że wszystkie niezdiagnozowane przypadki, stany ostre, a także przewlekłe problemy spowodowane są właśnie niewidocznymi dla nas anomaliami anatomicznymi. Co więcej, niektóre z tych anomalii mogą sprawiać, że dolegliwości będą niemożliwe do wyleczenia.

Jakkolwiek popularne „wady”, takie jak na przykład pronacja stopy, to prawdopodobnie połowa historii i należy przemyśleć, czy ich skorygowanie rzeczywiście może wpłynąć na aktualne dolegliwości. Kontuzje natomiast są o wiele bardziej osobliwą kwestią, niż może nam się to wydawać. Mimo że mają one swoje definicje, czynniki ryzyka, itp., to w rzeczywistości to, czy u kogoś wystąpi kontuzja, czy nie, zależy w dużej mierze z anatomicznej zmienności. Jeżeli ciekawi Cię ten temat, to również zainteresuje Cię wpis Kontuzje biegaczy – czy czynniki biomechaniczne i mięśniowo-szkieletowe mogą przewidywać uraz?

anatomia człowieka kontuzje

Co więcej, warto dodać, że większość anomalii anatomicznych nie zostanie nigdy odkryta lub wyleczona. Nie tylko ich nie widzimy, ale dodatkowo, w niektórych przypadkach będą one niemożliwe do zdiagnozowania.

Ciekawoski

Usain Bolt ma prawdopodobnie długą piętę

Okazuje się, że długość kości piętowej może być kluczowym czynnikiem morfologicznym umożliwiającym osiąganie lepszych wyników w sprincie. W badaniu na 56 spritnerach względna wysokość kości piętowej była znacznie skorelowana z wynikami sportowymi (Suga et al. 2020). Jak to możliwe? Być może wyższa pięta powoduje, że mięśnie łydki posiadają lepszą dźwignię. Ta anatomiczna różnica sprawia, że mięśnie są wydajniejsze, dając sprinterom przewagę już na starcie.

anatomia człowieka kość piętowa sprint

Kręgi przejściowe

Anatomia kręgosłupa bywa naprawdę zmienna. Zdarza się, że kość krzyżowa jest połączona z kręgiem L5 przez kostny most, tworząc w konsekwencji tzw. kręg przejściowy. Ta najczęściej spotykana anomalia w dolnym odcinku kręgosłupa dotyka około 7 % populacji. Wciąż nie jest niestety jasne, czy może on być przyczyną problemów w obrębie kręgosłupa, jakkolwiek istnieją badania, które sugerują wzięcie pod uwagę dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego związanego z kręgiem przejściowym w celu określenia etiologii bólu dolnego odcinka kręgosłupa (Illeez et al. 2018).

Podsumowanie

Chociaż wiedza na temat tego, jak wygląda wzorcowa anatomia przeciętnego człowieka jest ważna, to świadomość różnic anatomicznych jest kluczowa dla procesu badania i terapii pacjentów. Zamiast uczyć się anatomii z atlasu, zacznij jej doświadczać. Jeśli to możliwe weź udział w zajęciach sekcyjnych, ale również zadbaj o własną anatomię, eksperymentuj z różnymi formami aktywności fizycznej. Nie bierz żadnych norm za pewnik, np. wartości „prawidłowego” zakresu ruchu, bo są one specyficzne dla każdego z nas. Testuj różne kombinacje ze swoimi podopiecznymi i nie wyciągaj pochopnych wniosków.

Literatura

Arooj, Shumaila, and Muhammad Azeemuddin. 2014. “Piriformis Syndrome–a Rare Cause of Extraspinal Sciatica.” Journal of the Pakistan Medical Association 64 (8): 949–51.

Boyajian-O’Neill, Lori A., Rance L. McClain, Michele K. Coleman, and Pamela P. Thomas. 2008. “Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach.” The Journal of the American Osteopathic Association 108 (11): 657–64.

Driessen, Arne, Maurice Balke, Christoph Offerhaus, William James White, Sven Shafizadeh, Christoph Becher, Bertil Bouillon, and Jürgen Höher. 2014. “The Fabella Syndrome – a Rare Cause of Posterolateral Knee Pain. A Review of the Literature and Two Case Reports.” BMC Musculoskeletal Disorders 15 (March): 100.

Enix, Dennis E., Frank Scali, and Matthew E. Pontell. 2014. “The Cervical Myodural Bridge, a Review of Literature and Clinical Implications.”. The Journal of the Canadian Chiropractic Association 58 (2): 184–92.

Fausone, David, Deborah Doherty, Douglas Creighton, and Victoria A. Roach. 2022. “Variations of Spinous and Transverse Process Length in the Human Lumbar Spine.” The Journal of Manual & Manipulative Therapy, May, 1–5.

Gindha, Gurbachansingh, Anandkumar Sharma, and Rateshkumar Munjal. 2015. “Accessory Head of Biceps Brachii Muscle in North Indian Cadavers.” National Journal of Clinical Anatomy. https://doi.org/10.4103/2277-4025.297269.

Holman, Andrew J. 2012. “Using Dynamic MRI to Diagnose Neck Pain: The Importance of Positional Cervical Cord Compression (PC3).” PPM Pro. December 20, 2012.

Ingraham, Paul. 2022. “Anatomical Variations”. PainScience. https://www.painscience.com/articles/anatomical-variation.php. Dostęp 30.06.2022.

Illeez, Ozge Gulsum, Arzu Atıcı, Esra Bahadır Ulger, Duygu Geler Kulcu, Feyza Unlu Ozkan, and Ilknur Aktas. 2018. “The Transitional Vertebra and Sacroiliac Joint Dysfunction Association.”. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 27 (1): 187–93.

Kim HS, Lee JH, Cheh G, Lee SH. Cervical radiculopathy caused by vertebral artery loop formation: a case report and review of the literature. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Nov;48(5):465–8.

Kraus, Emily, Adam S. Tenforde, Christopher F. Beaulieu, John Ratliff, and Michael Fredericson. 2016. “Piriformis Syndrome With Variant Sciatic Nerve Anatomy. A Case Report.” PM & R: The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation 8 (2): 176–79.

Natsis, Konstantinos, Trifon Totlis, George A. Konstantinidis, George Paraskevas, Maria Piagkou, and Juergen Koebke. 2014. “Anatomical Variations between the Sciatic Nerve and the Piriformis Muscle. A Contribution to Surgical Anatomy in Piriformis Syndrome.” Surgical and Radiologic Anatomy. https://doi.org/10.1007/s00276-013-1180-7.

Palomeque-del-Cerro, Luis, Luis A. Arráez-Aybar, Cleofás Rodríguez-Blanco, Rafael Guzmán-García, Mar Menendez-Aparicio, and Ángel Oliva-Pascual-Vaca. 2017. “A Systematic Review of the Soft-Tissue Connections Between Neck Muscles and Dura Mater.” Spine. https://doi.org/10.1097/brs.0000000000001655.

Preece, Stephen J., Peter Willan, Chris J. Nester, Philip Graham-Smith, Lee Herrington, and Peter Bowker. 2008. “Variation in Pelvic Morphology May Prevent the Identification of Anterior Pelvic Tilt”. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 16 (2): 113–17.

Suga, Tadashi, Msafumi Terada, Takahiro Tanaka, Yuto Miyake, Hiromasa Ueno, Mitsuo Otsuka, Akinori Nagano, and Tadao Isaka. 2020. “Calcaneus Height Is a Key Morphological Factor of Sprint Performance in Sprinters.” Scientific Reports 10 (1): 15425.

Stanchev S, Iliev A, Malinova L, et al. A rare case of bilateral occipitoscapular muscle and literature review. Acta Morphol Anthropol. 2017;24:74-7.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie będzie opublikowany.

*

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.