Ból kręgosłupa nie musi być jedynie wynikiem zaburzeń mechanicznych związanych z aktywnością. Istnieją patologie o podłożu niemechanicznym, które atakują kręgosłup lędźwiowy i w konsekwencji powodują ból i inne dolegliwości. W praktyce fizjoterapeutycznej bardzo ważne jest, aby jak najszybciej odróżnić je od przyczyn mechanicznych w celu podjęcie stosownego leczenia.
Szacowany czas czytania: 6 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Wprowadzenie
Zaburzenia niemechaniczne w obrębie kręgosłupa lędźwiowego mogą być trudne do rozpoznania. Dzieje się tak, ponieważ często manifestują się tak samo jak inne, bardziej specyficzne patologie. Dodatkowo często zdarza się, że w początkowym okresie rozwijania się dolegliwości (np. o podłożu zakaźnym) nawet badania obrazowe mogę nie być pomocne w diagnozie.
Ma to duże znaczenie dla nas, jako fizjoterapeutów, do których trafiają pacjenci z bólem kręgosłupa. Pacjenci Ci z reguły zakładają, że ból pleców to problem mięśniowo-szkieletowy. To sprawia, że wielu z nich zgłasza się do nas bez wcześniejszej wizyty u lekarza. W związku z tym szczegółowy wywiad z pacjentem i kompleksowe badanie przedmiotowe będą pierwszą okazją, aby wyłapać oznaki, które mogą wskazywać na niemechaniczną przyczynę dolegliwości.
To, co będzie szczególnie istotne w procecie oceny, to rozpoznanie kiedy informacje pochodzące z wywiadu i badania przedmiotowego nie będą spójne, co może wskazywać na problem niemechaniczny.
W pierwszej części tej serii artykułów przyjrzymy się jakie symptomy mogą zgłaszać pacjenci, u których rozwija się ból kręgosłupa lędźwiowego.
Symptomy „ostrzegawcze” w przypadku bólu kręgosłupa lędźwiowego
Niektóre symptomy prawie w każdej sytuacji świadczyć będą o tym, że problem na poziomie kręgosłupa lędźwiowego nie jest problemem czysto mechanicznym. Ich występowanie przy braku potwierdzenia zaburzenia mechanicznego, to bardzo duże prawdopodobieństwo, że pacjent zmaga się z patologią o innym podłożu.
Do symptomów, które może zgłaszać pacjent w trakcie wywiadu i które mogą zwiększać podejrzenie zaburzenia o niemechanicznej naturze zaliczamy:
- Ból w okolicy górnych kręgów lędźwiowych
- Coraz mocniejszy, powoli potęgujący się ból
- Rozprzestrzeniający się ból
- Ciągły ból, który nie zmienia się pod wpływem zmiany pozycji lub przy określonym ruchu
- Zbyt długo utrzymująca się rwa kulszowa
- Obustronna rwa kulszowa
- Nasilający się ból po operacji
Ból w okolicy górnych kręgów lędźwiowych
W bardzo niewielu przypadkach dochodzi do mechanicznych uszkodzeń krążków międzykręgowych, urazów więzadeł lub zwężenia kanału kręgowego na poziomie L1, L2 czy nawet L3 (jedynie 5 % zaburzeń w kręgosłupie lędźwiowym).
Ból na tych poziomach kręgosłupa wzbudzać będzie zatem podejrzenie, że nie wywołują go czynniki mechaniczne. Potencjalnymi patologiami w takim przypadku może być usztywnienie kręgów, nowotwór, gruźlica, zakrzepica aorty lub ból rzutowany z narządów wewnętrznych.
Coraz mocniejszy, powoli potęgujący się ból
Choroba z przebiegiem nowotworowym może być jednym z czynników, w którym ból kręgosłupa pogarsza się i nasila stopniowo przez kilka tygodni. Grupą pacjentów często dotkniętą takim scenariuszem, są osoby starsze, u których doszło do nasilania się bólu pleców w centralnej części w krótkim czasie.
Ból rozprzestrzeniający się
W odróżnieniu od patologi o podłożu niespecyficznym, zaburzenia mechaniczne, np. urazy krążka międzykręgowego, charakteryzuje przemieszczanie się bólu. Oznacza to, że na początku ból może być zlokalizowany centralnie. Z biegiem czasu natomiast pacjent może odczuwać ból tylko po jednej stronie lub raz z jednej, a raz z drugiej strony kręgosłupa. Może też zdarzyć się, że ból ustąpi w kręgosłupie, a pojawi się w nodze.
W zaburzeniach niespecyficznych ból korzeniowy może natomiast stopniowo rozszerzać się i nasilać. Co więcej, jeżeli ból zaczyna przechodzić na sąsiadujące dermatomy, świadczy to o pogorszeniu, które niemalże nigdy nie będzie związane z krążkiem międzykręgowym.
Ucisk na oponę twardą, który postępuje przy ucisku korzenia lub korzeni nerwowych będzie wskazywać nie na ból spowodowany protruzją krążka, a szybko rosnącym guzem nowotworowym lub powoli zwiększającym się nerwiakiem.
Ciągły ból, na który nie ma wpływu pozycja czy ruch
Ból mechaniczny charakteryzuje się tym, że zmiany pozycji czy określone ruchy mogą wpływać na jego nasilenie. Oznacza to, że na przykład ból więzadeł jest z natury często związany z postawą, ból korzeniowy może zmniejszać się w pozycji siedzącej, a nasilać w stojącej, z kolei ból związany z krążkiem międzykręgowym może zmniejszać się przy bezruchu. Jeżeli jednak żadna pozycja ani ruch nie przynoszą ulgi w bólu, należy wziąć pod uwagę przyczyny niemechaniczne.
Zbyt długo utrzymująca się rwa kulszowa
Jeżeli rwa kulszowa spowodowana przepukliną tylnoboczną krążka międzykręgowego utrzymuje się dłużej niż rok, to powinniśmy się poważnie zastanowić, czy nie mamy do czynienia z inną patologią. Niemalże wszyscy pacjenci (nie licząc tych po 60 roku życia) wracają do pełnej sprawności w przeciągu roku. Warto jednak mieć na uwadzę, że w przypadku ucisku korzenia spowodowanego zwężeniem kanału po stronie bocznej ból może utrzymywać się latami bez zmian.
Obustronna rwa kulszowa
W tym przypadku bardzo ważne będzie rozróżnienie obustronnego pozasegmentowego bólu związenego z oponą twardą od obustronnego bólu korzeniowego. Ból opony twardej jest tępy, głęboko zlokalizowany, rozlany i obejmuje różne dermatomy. Dodatkowo może sięgać aż do kostek, ale nigdy nie pojawia się w stopach. Ból korzeniowy natomiast jest ostry i można go dokładnie zlokalizować. Ból może występować również w stopach z towarzyszącymi parestezjami i drętwieniem.
Obustronna rwa kulszowa może być wynikiem kręgozmyku, dużego uszkodzenia krążka międzykręgowego, zwężenia kanału po stronie bocznej po obu stronach kręgosłupa, zwężania kanału kręgowego, lub choroby nowotworowej.
Nasilający się ból po operacji
Operacja przepukliny krążka międzykręgowego może wiązać się z komplikacjami, takimi jak infekcja. Gdy pooperacyjny ból ustaje, pojawia się ostry, stopniowo nasilający się ból kręgosłupa lędźwiowego związanego z infekcją.
Podsumowanie
Podsumowując, podczas wywiadu z pacjentem warto zwracać uwagę na wymienione symptomy. Ich obecność może świadczyć o tym, że dolegliwości zlokalizowanie w obrębie kręgosłupa lędźwiowego mogą nie być spowodowane stricte mechanicznymi czynnikami. Opisane scenariusze należy wziąć pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej u pacjentów z bólem pleców.
W części drugiej tej serii artykułów omówimy objawy, czyli obiektywie zaobserwowane dolegliwości, które również mogą świadczyć o niemechanicznej naturze bólu.