Przeprost kolana jest jednym z najczęściej pojawiających się zaburzeń chodu u pacjentów po udarze. W tym artykule przyjrzymy się przyczynom, a także omówimy strategie terapeutyczne, które obecnie są najbardziej skuteczne w rehabilitacji tego upośledzenia.
Szacowany czas czytania: 10 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu:
Przeprost kolana po udarze — charakterystyka
Przeprost kolana występuje aż u 40 do blisko 70 % pacjentów po udarze (Morris et al. 1992; Bleyenheuft et al. 2010). Wynika z wielu, często współwystępujących i nakładających się na siebie, przyczyn. Co więcej, z przeprostem kolana związane są również inne zmiany kinematyczne we wzorcu chodu. Możemy zaliczyć do nich na przykład stopę końsko-szpotawą czy sztywność kolana. To wszystko w konsekwencji sprawia, że reedukacja chodu charakteryzującego się tym zaburzeniem jest dość złożona.
W prawidłowym wzorcu chodu podczas fazy Loading Response i Mid Stance mechanika kolana jest bardzo ważnym czynnikiem, ponieważ bierze udział zarówno w procesie amortyzacji jak i utrzymania progresji w przód. Mid stance to moment podporu jednonóż, dlatego też stabilność nogi podporowej będzie umożliwiać bezpieczne przeniesienie kończyny przeciwnej. Jeżeli tej stabilności brakuje, to kolano, które w normalnych warunkach powinno być w 5 stopniach zgięcia, „ucieka” do przeprostu.
Przeanalizujmy kąty powstałe w stawach kończyny dolnej podporowej w fazie Initial Contact, Loading Responce i Mid Stance. W fazie Initial Contact staw skokowy znajduje się w pozycji neutralnej, kolano w wyproście, biodro natomiast w zgięciu. Fazę Loading Response charakteryzuje zgięcie podeszwowe stopy, kolano przechodzi do zgięcia, a biodro w zgięciu pozostaje. W Mid Stance z kolei kostka przechodzi do zgięcia grzbietowego, a kolano i biodro do wyprostu. W każdej z faz, jak również w każdym ze stawów pojawić się mogą problemy w trakcie chodu będące następstwem udaru, które powodować będą w konsekwencji przeprost kolana.
Przyczyny przeprostu kolana po udarze
Jest wiele czynników, które powodować mogą przeprost kolana po udarze. Co więcej, najczęściej zdarza się, że zaobserwujemy kombinacje kilku przyczyn, na przykład spastyczność zginaczy podeszwowych i osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Spośród różnych przyczyn wyróżniamy (Bleyenheuft et al. 2010):
- Osłabienie prostowników stawu kolanowego. W wyniku osłabienia tych mięśni pacjent przyjmuje strategię kompensacji, która pozwala mu utrzymać siłę reakcji podłoże przed stawem kolanowym, co zapobiega zapadaniu się.
- Spastyczność prostowników stawu kolanowego – w przypadku prawidłowego chodu na początku okresu podporu występuje lekkie ekscentryczne zgięcie kolana, co pomaga zmniejszyć siły reakcji podłoża. Spastyczność powoduje natomiast, że kolano przechodzi do przeprostu.
- Osłabienie mięśni pośladkowych (prostowników biodra) – w przejściu z loading response do mid stance prostowniki biodra pracuje koncentrycznie zapewniając właściwe ustawienie tułowia i dodatkowo pomagają przenieść ciężar ciała do przodu. Ich osłabienie powoduje przodopochylenie miednicy, nadmierną lordozę kręgosłupa, a w konsekwencji nadmierne zgięcie w biodrze i kompensacyjny przeprost.
- Osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych (zginaczy kolana) – w okresie podporu to właśnie mięśnie kulszowo-goleniowe kontrolują zgięcie kolana, szczególnie w sytuacji spastyczności prostowników.
- Ograniczony zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego – może być spowodowany spastycznością i/lub skróceniem, a także osłabieniem zginaczy podeszwowych stopy. Pacjent, który nie będzie w stanie przemieścić kości piszczelowej do przodu w trakcie okresu podporu w wyniku braku ruchu w stawie skokowym, będzie kompensował przeprostem kolana.
- Chęć uniknięcia bolesnego nacisku w obrębie przodostopia – w tej sytuacji pacjent również nie jest w stanie przemieścić kości piszczelowej do przodu co powoduje przeprost w kolanie.
- Zaburzenia propriocepcji – w przypadku zaburzeń propriocepcji pacjent ustawia kolano w przeproście na końcu okresu przenoszenia blokując je lub też w wyniku pochylenia tułowia w przód w fazie initial contact. To umożliwia bezpieczne kroki dostarczając pasywnej stabilności i kompensuje słabą kontrolę stawu kolanowego powodującą zapadanie się (Ota et al., 2010).
Dokładne poznanie głównej przyczyny (lub przyczyn) zaburzeń chodu będzie fundamentalnym krokiem w procesie tworzenia planu terapii i określenia sposobu pracy ze spastycznością u pacjenta po udarze. Najlepszym sposobem zidentyfikowania przyczyn przeprostu w warunkach klinicznych będzie obserwacyjna analiza chodu pacjenta. Będziemy chcieli zwrócić uwagę na to, co dzieje się w każdym ze stawów, a następnie przeanalizować ich wzajemny wpływ i strategie kompensacji wykorzystywane przez pacjenta.
Przeprost kolana i jego konsekwencje
Skutki przeprostu kolana możemy zaobserwować tak na poziomie struktury i jej funkcjonowania, jak i aktywności i partycypacji. Zmiana mechaniki kończyny dolnej doprowadza do nierównomiernego rozłożenia ciężaru w stawie kolanowym. Po czasie powoduje urazy chrząstki i ból kolana, doprowadzając w konsekwencji do uszkodzenia i zmian degeneracyjnych (Guo et al. 2015). Jednak chrząstka stawowa nie jest jedyną strukturą, która ulegać może zmianom patologicznym, ponieważ udokumentowano je również w łąkotkach (Gao, Wu, and Lin 2013).
Przeprost kolana to zaburzenie postępujące, które negatywnie wpływa na szybkość i zdolność chodu, a także zwiększa nakład energetyczny chodzenia (Appasamy et al. 2015; Olney, Monga, and Costigan 1986; Loudon, Goist, and Loudon 1998). Wiążą się z tym nie tylko ograniczenia w poruszaniu się na co dzień, lub w społeczności. Często dużym problemem dla pacjentów jest także to, jak wygląda ich chód, co spowodowane jest występującą asymetrią. W związku z tym poprawa wyglądu chodu jest często dla pacjentów celem terapii.
Terapia, ćwiczenia, interwencje
Określenie przyczyn(y) przeprostu kolana umożliwi podjęcie odpowiednich kroków terapeutycznych. Ogólnymi celami terapii będzie:
- Utrzymanie wyprostowanego tułowia
- Zapobiegnięcie nadmiernemu zgięciu biodra w okresie podporu
- Utrzymanie kolana w lekkim zgięciu
- Zachowanie zgięcia grzbietowego i zmniejszenie prędkości ruchu zgięcia stawu skokowego
- W przypadku braku efektów terapii – skrócenie kroku
Praca nad funkcją tułowia
Z uwagi na to, że funkcja tułowia jest fundamentem dla chodu i ruchu kończyn górnych, na początku terapii należy poświęcić odpowiednią ilość czasu postawie pacjenta i osiowość tułowia, o czym koniecznie przeczytaj w raporcie Udar – jeśli nie wiesz, od czego zacząć, zacznij od…
Dopiero kolejnymi etapami będzie praca stricte nad kończyną dolną, a następnie chodem.
Osłabienie mięśni – ćwiczenia
Jeżeli prostowniki stawu kolanowego nie są w stanie kontrolować siły reakcji podłoża i wykonywać swojej funkcji w fazie Loading Response w trakcie cyklu chodu, to kolano staje się niestabilne. Celem terapii będzie zatem wzmacnianie poprzez ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym (przysiady, wykroki, aktywności na schodach). Jeżeli istnieje ryzyko odblokowania kolana, to można rozważyć wykorzystanie ortezy zawiasowej, ponieważ uniemożliwi ona zwiększanie się zakresu przeprostu.
W przypadku osłabienia prostowników biodra możemy wykorzystać takie aktywności jak na przykład mostek, wykroki i progresje tych aktywności. Kolejnym etapem będzie praca izometryczna i koncentryczna w pozycji stojącej, aby przybliżyć warunki pracy do warunków panujących podczas chodu i zbudować siłę w tych mięśniach.
Postępowanie w przypadku spastyczności
Spastyczność prostowników stawu kolanowego po udarze (którą często pogarsza dodatkowo osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych) powoduje, że przeprost w kolanie występuje zarówno w okresie podporu, jak i okresie przeniesienia (Perry, Burnfield, and Burnfield 2010). W tej sytuacji ważne będzie określenie, czy mamy do czynienia ze wzmożonym napięciem o podłożu neurologicznym, zwiększonym naprężeniem o podłożu łącznotkankowym, czy może z dwoma wymienionymi zaburzeniami. Dopiero po ustaleniu przyczyny możemy zastosować odpowiednie interwencje terapeutyczne lub rozważać wprowadzenie lub zmianę dawki leku np. baklofenu.
Takie same kroki jak powyżej będziemy chcieli podjąć w przypadku spastyczności mięśni w przedziale tylnym goleni. Dodatkowo, jeżeli oprócz wzmożonego napięcia o podłożu neurologicznym występują również zmiany w komponencie łączno-tkankowej zaproponowano wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznych kompensującego końsko-szpotawe ustawienie stopy (Bleyenheuft et al. 2010).
W przypadkach ekstremalnych, kiedy terapia okazuje się nie wystarczająca, rozważyć należy ortezę typu AFO (Gök et al. 2003). W tym przypadku należy jednak pamiętać, że przy jednoczesnym osłabieniu mięśnia czworogłowego uda orteza uniemożliwi zgięcie w stawie skokowym i w konsekwencji może doprowadzić do odblokowania kolana i upadku (Lehmann et al. 1987). W przypadku osłabienia zginaczy podeszwowych stopy należy skupić się na ich wzmacnianiu.
Literatura
Gao, Wu, and Lin. 2013. “MRI Findings of Knee Pain after Stroke.” Shandong Med. J.