Ból korzeniowy i mapy dermatomów – wprowadzenie i cele
- Ból korzeniowy lędźwiowego odcinka kręgosłupa może nie pokrywać się z ogólnie przyjętymi diagramami dermatomów korzeni nerwowych.
- Zarówno korzenie L3, L4, L5 jak i S1 mogą promieniować do pośladka, tylnej części uda lub łydki.
- Poziom pochodzenia bólu korzeniowego nie może zostać określony na podstawie jego dystrybucji.
- Wiarygodność obecnych diagramów przedstawiających dermatomalną dystrybucje bólu korzeniowego powinna zostać podana w wątpliwość.
Terapeuci zajmujący się problemami układu mięśniowo-szkieletowego w trakcie podstawowej edukacji są rutynowo szkoleni z biologicznych i patoanatomicznych aspektów bólu. Dzięki temu potrafią łączyć wzorce rozmieszczenia korzeni nerwowych z obrazem klinicznym. Taki sposób rozumowania klinicznego przyjmuje założenie, że lędźwiowe symptomy korzeniowe są wywoływane przez ektopowe wyładowania pochodzące z korzenia grzbietowego lub zwoju grzbietowego. Niestety, kliniczne obserwacje systematycznie wskazują przykłady pacjentów zgłaszających objawy zespołu korzeniowego niepowiązane z diagramami dermatomów korzeni nerwowych.
W praktyce klinicznej poziom leczenia bólu korzeniowego przy pomocy zastrzyków sterydowych zewnątrzoponowych jest często określany przez korelację objawów pacjenta, badania przedmiotowego i badań obrazowych z mapami sensorycznymi dermatomów. Zakłada się, że objawy korzeniowe mają taką samą dystrybucję jak wspomniane mapy sensoryczne dermatomów. Jednak często zdarza się, że pacjent z ogniskową zmianą korzenia nerwu opisuje dystrybucję objawów niezwiązaną z dermatomami. Często zdarza się również, że badanie obrazowe pacjenta wykazuje zajęcie korzenia na poziomie segmentu innego niż przewidywany na podstawie mapy dermatomalnej.
Radiologia interwencyjna jest kolejnym obszarem, w którym zauważono brak korelacji pomiędzy wynikami zdjęć radiologicznych, symptomami bólowymi kończyny dolnej i mapą dermatomalną. Podobne problemy odkryto i przeanalizowano jeszcze dokładniej w odniesieniu do odcinka szyjnego kręgosłupa. W rzeczywistości już od jakiegoś czasu pojawiają się wątpliwości odnośnie powszechnie propagowanych map dermatomów korzeni nerwowych (Downs and Laporte 2011), (Murphy et al. 2009).
Co zaskakujące, analizowane badanie jest pierwszym które ma na celu zbadanie potencjalnych wzorców zespołu korzeniowego lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Aby sprowokować ból korzeniowy wykorzystano mechaniczne i chemiczne podrażnienie korzeni nerwów lędźwiowo-krzyżowych przy wykorzystaniu znieczulenia do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego.
Metoda
W badaniu wzięło udział 71 pacjentów (38 mężczyzn, 33 kobiety, średnia wieku – 63 lata, wcześniejsza operacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa u 31 % uczestników), którym łącznie podano 125 zastrzyków znieczulających zewnątrzoponowo pod kontrolą fluoroskopii rentgenowskiej w procedurach interwencyjnego leczenia bólu kręgosłupa.
Objawy pacjentów zaznaczano na rycinach postaci 1) po ostatecznym ustawieniu igły 2) po wstrzyknięciu do 0,5 ml środka kontrastowego 3) po wstrzyknięciu do 1 ml próbnej dawki 1% lidokainy. Następnie na podstawie sprowokowanych symptomów dla poszczególnych poziomów odcinka lędźwiowego utworzono mapy referencyjne bólu korzeniowego.
Objawy często nie pokrywały się z rozmieszczeniem poszczególnych dermatomów korzeni nerwowych
Wyniki
Spośród 125 zastrzyków, 87 sprowokowało ból korzeniowy i uwzględniono je w analizie. 38 zastrzyków nie spowodowało bólu promieniującego dlatego nie uwzględniono tych danych do dalszej analizy. Przetestowano tylko 4 korzenie nerwowe na poziomie L1 i 8 na poziomie L2. Ze względu na tak małą liczbę informacji łączna analiza diagramów nie została wykonana dla poziomów L1 i L2. Utworzono mapy referencyjne objawów dla poziomów L3, L4, L5 i S1.
W większości przypadków, promieniowanie pojawiało się poza oczekiwanym obszarem wzorca bólu rzutowanego dla danego poziomu. Najczęstszym objawem dla poziomu od L3 do S1 był pośladek, tylna część uda oraz tylna część łydki.
Korzeń nerwowy L3
Najczęstszą strefą referencyjną był pośladek (5 korzeni nerwowych [45%]) przez część tylną uda (4 korzenie nerwowe [36%]). Ból promieniujący poniżej kolana pojawiał się rzadko.
Korzeń nerwowy L4
Najczęstszą strefą referencyjną bólu korzeniowego był pośladek (12 korzeni nerwowych [43%]) przez część przednią uda (8 korzeni nerwowych [29%]), następnie część tylna uda (7 korzeni nerwowych [25%]) i część przednia łydki (5 korzeni nerwowych [18%]).
Korzeń nerwowy L5
Najczęstszymi strefami referencyjnymi były: pośladek (21 korzeni nerwowych [26%]), część tylna uda (20 korzeni nerwowych [59%]), część tylna łydki (17 korzeni nerwowych [50%]) i boczno-dolna część goleni (8 korzeni nerwowych [24%]).
Korzeń nerwowy S1
Najczęstszym obszarem referencyjnym był pośladek (7 korzeni nerwowych [64%]), i następujący po nim ból części tylnej łydki (5 korzeni nerwowych [45%]) i części tylnej uda (4 korzenie nerwowe [36%]). Podrażnienie korzenia nerwowego kręgu S1 nie objawiło się promieniowaniem do części przedniej uda i części przednio-dolnej goleni.
Implikacje kliniczne w leczeniu bólu korzeniowego lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Mapy korzeni nerwowych są prawdopodobnie formą funkcjonującego w terapii dogmatu. Najbardziej popularna mapa korzeni nerwowych utworzona w 1948 roku (Murphy et al. 2009; Keegan and Garrett 1948), została poważnie skrytykowana (Downs and Laporte 2011),(Bove et al. 2005),(Murphy et al. 2009), sugerując, że wzorce bólu korzeniowego różnią się od tych na mapach dermatomów. Dane anatomiczne podważają używanie tych map projekcji bólu. Co więcej, objawy bólu korzeniowego dostrzegane są w strukturach głębokich, a nie na skórze.
Rozległe rozmieszczenie symptomów bólu korzeniowego kręgosłupa szyjnego jest poddawane analizie ilościowej poprzez bezpośrednią stymulację włókien nerwowych od 1998 roku (Slipman et al. 1998). Przytaczane w tym wpisie badanie jest próbą wykonania analizy u pacjentów z bólem okolicy odcinka lędźwiowego lub kończyny dolnej.
Istotne implikacje kliniczne:
- Ból korzeniowy i jego objawy często nie pokrywają się z poszczególnymi mapami dermatomów korzeni nerwowych.
- Wzorce bólu korzeniowego nerwów L4, L5 i S1 są podobne,
- Ból korzeniowy zlokalizowany w tylnej części uda nie pochodzi wyłącznie z poziomu S1,
- Ból korzeni L3, L4, L5 i S1 może promieniować do pośladka
- Mapa dermatomu S1 może być jedyną, relatywnie wiarygodną (Murphy et al. 2009).
Konieczne jest, aby w planowaniu jakiejkolwiek ingerencji w obszar lędźwiowo-krzyżowy brać pod uwagę subiektywną historię choroby, zgłaszane objawy, ich rozmieszczenie, badanie fizykalne i wyniki badań obrazowych (o ile są dostępne), a dodatkowo wiedzę na temat bólu.
31% pacjentów w tym badaniu przeszło wcześniej operację odcinka lędźwiowego kręgosłupa, wskazując na przewlekłość i rozważanie innych aniżeli tylko mechanicznych lub miejscowo-zapalnych przyczyn bólu nogi. W takich przypadkach, zamiast prób dopasowania bólu do map dermatomów korzeni nerwowych bardziej istotna mogłaby być dokładna analiza wywiadu pacjenta, opisującego swoje doświadczenia bólowe.
Jak powiedział Louis Gifford:
Wiele niebezpieczeństw lub błędów w rozumowaniu kryje się w założeniu, że tylko dlatego, że przetestowana lub poddana badaniu palpacyjnemu tkanka odtwarza ból pacjenta, to musi to być źródło problemu. Rozmieszczenie bólu i jego odpowiedź na badanie są bardzo często mylące i zawsze trudne do zinterpretowania, nawet w tak ostrych stanach, jak te.