Czasem ból kręgosłupa może być spowodowany patologiami kości, które w swej naturze nie są bezpośrednio związane z biomechaniką. Wtórnie do tych patologii pojawić się może osłabienie, a w konsekwencji złamania kości. W części IV serii o niemechanicznych przyczynach bólu kręgosłupa przyjrzymy się dokładniej osteoporozie, chorobie Pageta kości, złamaniom oraz nowotworom.
Szacowany czas czytania: 11 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Osteoporoza
To choroba metaboliczna powiązana z różnymi czynnikami, np. menopauzą i procesem starzenia się, w której utrata, spadek jakości i zaburzenie mikroarchitektury masy kostnej powoduje zwiększoną podatność na łamliwość kości.
Osteoporoza to duży problem globalny. Dotyka ludzi w każdym wieku i każdej płci, jednak najczęściej pojawia się u kobiet, osób starszych i ludzi rasy kaukaskiej. Co więcej, poprzez badania gęstości mineralnej kręgów wykazano, że połowa kobieto po 65 roku choruje na bezobjawową osteoporozę (Riggs et al. 1981).
W wielu przypadkach osteoporoza nie daje żadnych symptomów, a jedynym objawem może być zmniejszenie długości kręgosłupa. Nie możemy więc z góry przypisywać bólu pleców do widocznej na zdjęciach RTG osteoporozy. Osteoporoza może jednak być przyczyną złamań, które będą powodować ostry ból.
Choroba Pageta kości
Choroba Pageta kości (ang. osteitis deformans) to druga najpowszechniejsza po osteoporozie choroba metaboliczna kości i zgodnie z badaniami dotyka około 4 % osób po 40 roku życia (Altman 1980).
Jest to miejscowy, nieregularny proces przebudowy kości. Mechanizm, na drodze którego dochodzi do choroby Pageta, polega na zwiększonej aktywności osteoklastów (komórek odpowiedzialnych za resorpcję, czyli rozkład i usuwanie starej tkanki kostnej), a w konsekwencji do aktywacji osteoblastów i wtórnej osteogenezy. Osteogeneza jest jednak chaotyczna i prowadzi do powstania nieprawidłowej tkanki kostnej, czego skutkiem jest zmniejszona wytrzymałość mechaniczna kości, która prowadzi do deformacji i złamań.
W przypadku bólu pleców wyzwaniem klinicznym będzie określenie, czy ma on związek właśnie z zaburzeniami spowodowanymi chorobą Pageta. Niekiedy powstała w wyniku choroby narośl kostna może zwężać kanał kręgowy centralnie lub po stronie bocznej, co prowadzić do ucisku nerwów. W innych przypadkach przyczyną bólu mogą być zmiany kątowe kifozy piersiowej wynikające z zapadnięcia się trzonu kręgu.
Złamania
Złamania kompresyjne
Skutkują klinowatymi zniekształceniami trzonów kręgów. Zazwyczaj przyczyną są kontuzje zgięciowe kręgosłupa lub urazy z siłą działającą osiowo. Występują najczęściej na poziomie wyżej położonych kręgów odcinka lędźwiowego i w kręgach odcinka piersiowo-lędźwiowego.
Klinowate zniekształcenie kości może być spowodowane również przez złamania kompresyjne powstałe w wyniku opisywanych w tym artykule chorób, tj. osteoporozy lub choroby Pageta kości, nowotworu lub gruźlicy kości.
W przypadku złamań patologicznych pacjent nie będzie w stanie przypomnieć sobie żadnego incydentu urazowego, który wywołał ból, dlatego trudno jest klinicyście skorelować objawy ze złamaniem kompresyjnym. We właściwym postawieniu diagnozy może pomóc jednak kilka informacji. Po pierwsze ból w takim przypadku zlokalizowany jest zazwyczaj ponad lub na przejściu piersiowo-lędźwiowym (tak zwana “zakazana strefa”). Po drugie w badanie może wykazać zmiany kątowe kifozy piersiowej. Następnym objawem będzie wzorzec torebkowy, a w konsekwencji obustronne ograniczenie ruchu zgięcia bocznego. Ostatnią rzeczą, którą można będzie zaobserwować, to negatywny test uniesienia prostej nogi (SLR).
Ból utrzymujący się po zrośnięciu się kości spowodowany będzie współwystępującym przy złamaniu uszkodzeniem krążka międzykręgowego znajdującego się pod lub nad złamanym kręgiem. Z uwagi na trwałą kifozę oraz prawdopodobne wydłużenie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych leczenie protruzji dysku może być dość trudne.
Spondyloliza
Spondylolizę, czyli złamanie przeciążeniowe blaszki łuku kręgu L4 lub L5, uznaje się często za źródło bólu pleców. Jak się jednak okazuje, liczba osób doświadczających w tym przypadku ostrego bólu jest niewielka. Nie możemy zatem bez zastanowienia korelować bólu pleców właśnie z tym defektem. Spondyloliza może spowodować przesunięcie kręgu i ostatecznie przekształcić się ostatecznie w spondylolistezę.
Złamania wyrostka poprzecznego
W przypadku złamania wyrostka poprzecznego pacjenci zgłaszają miejscowy, jednostronnie występujący ból, który pojawił się zazwyczaj w wyniku incydentu urazowego.
Fizjoterapeuta w badaniu przedmiotowym może zaobserwować częściowy wzorzec torebkowy ze współwystępującym bólem w trakcie zgięcia bocznego w stronę przeciwną do uszkodzenia. Co więcej, pacjent odczuwa ból w trakcie oporowanego zgięcia bocznego w stronę bolesną i oporowanego wyprostu w leżeniu przodem.
Ból powinien zmniejszyć się w przeciągu dwóch tygodni. Jeżeli jednak tak się nie stanie, możemy podejrzewać, że doszło do urazu krążka międzykręgowego.
Złamania przeciążeniowe nasady łuku kręgu
Zarejestrowano przypadki złamania nasady łuku kręgu po stronie przeciwnej do złamania przeciążeniowego blaszki łuku kręgu. Wynikać to może ze zmian rozmieszczenia sił spowodowanych przez początkowe złamanie blaszki łuku kręgu.
Nowotwory
Nowotwory w kręgosłupie dzielimy na nowotwory łagodne i złośliwe. Dalej nowotwory złośliwe dzielimy na nowotwory pierwotne i częściej występujące nowotwory wtórne (przerzuty). W przypadku chorób nowotworowych szczegółowy wywiad, podczas którego będziemy w stanie wyłapać symptomy i objawy ostrzegawcze oraz dokładne badanie kliniczne mogą być kluczowe, ponieważ badania radiograficzne są w stanie ewidentnie wykazać obecność nowotworu dopiero gdy uszkodzeniu ulegnie 30 % masy kostnej.
Nowotwory łagodne
Zazwyczaj dotyczą osób przed 30 rokiem życia. Manifestują się przewlekłym, miejscowym bólem, na który nie ma wpływu zmiana pozycji i ruch. Spazm mięśniowy może powodować ograniczenie ruchu zgięcia. W przypadku ucisku nerwów mogą wystąpić objawy neurologiczne.
Kostniak kostninowy (12 % wszystkich nowotworów łagodnych) – dotyka najczęściej dzieci i osób przed trzydziestką. Ból może pogarszać się w nocy. Małe dawki aspiryny mogą działać przeciwbólowo.
Kostniak zarodkowy (40 % z nich pojawia się w kręgosłupie) – pojawia się najczęściej u mężczyzn w wieku poniżej 30 lat. Charakteryzuje się bólem miejscowym, początkowo niewzbudzającym niepokoju, który może utrzymywać się miesiącami lub latami. W badaniu można zaobserwować spazm mięśniowy, a także miejscową tkliwość. Czasem może pojawić się również ból korzeniowy i deficyty neurologiczne.
Naczyniak krwionośny (obejmuje <1% nowotworów łagodnych) – wydaje się, że większość z nich przebiega bezobjawowo. Objawy pojawiają się najczęściej u osób w wieku 40-50 lat. Najczęściej naczyniak występuje na poziomie odcinka piersiowego kręgosłupa (65 %), następnie szyjnego (25 %) a najrzadziej w odcinku lędźwiowym (pozostałe 10 %) i powoduje spazm mięśniowy, miejscowy ból i tkliwość. W wyniku osłabienia może dojść do patologicznych złamań, które w konsekwencji mogą uszkadzać struktury nerwowe.
Granulocyt kwasochłonny – występuje rzadko, najczęściej u dzieci i młodych dorosłych. Tylko 10 % z nich dotyczy kręgosłupa. Manifestuje się miejscowym, stałym bólem, może powodować spazm mięśniowy, a także tkliwość. W przypadku gdy pojawia się w trzonie kręgu, może spowodować jego spłaszczenie.
Torbiel tętniakowa kości – tylko w 10 % przypadków tego nowotworu dotyka on odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Powoduje nagły ból lędźwi, który w szybkim tempie się nasila. Jeżeli torbiel pojawi się na wyrostkach poprzecznych lub kolczystych, to ból ma charakter miejscowy. Natomiast w przypadku trzonu kręgu ból może być bardziej rozlany, a torbiel może skutkować osłabieniem tkanki kostnej, patologicznymi złamaniami i powodować deficyty neurologiczne. Co więcej, mogą pojawić się inne symptomy i objawy w zależności od wielkości i lokalizacji.
Nowotwory złośliwe
Na nowotwory złośliwe kręgosłupa zapadają najczęściej osoby po 50 roku życia, częściej w formie przerzutów aniżeli jako guzy pierwotne.
Struniak – dotyka zazwyczaj końcowych odcinków kręgosłupa, lokalizacja tego nowotworu to w 50 % kość krzyżowa, a 28 % podstawa czaszki. Guz rośnie powoli i powoduje duże miejscowe uszkodzenia.
Jeżeli guz znajduje się na poziomie kości krzyżowej, jego rozpoznanie może być dość trudne. Pacjent skarży się na miejscowy, stały, tępy ból w okolicy krzyżowej lub kości ogonowej. Może charakteryzować się umiarkowanym nasileniem, przez co pacjent nie widzi pilnej potrzeby wizyty u lekarza. Nie ma ograniczenia w teście uniesienia prostej nogi.
Z kolei objawami, jakie można zaobserwować w trakcie badania klinicznego jest ogólne osłabienie jednej lub obu nóg wraz z deficytami czuciowymi. Może zdarzyć się także nietrzymanie moczu lub kału, podobnie jak w przypadku zespołu ogona końskiego. Taka prezentacja połączona z brakiem bólu korzeniowego mocno sugeruje na nowotwór.
Struniak na poziomie kręgosłupa lędźwiowego powoduje centralny ból i może wywołać obustronną rwę kulszową w przypadku, gdy dochodzi również do uszkodzenia korzeni nerwowych. W badaniu klinicznym można zaobserwować spazm mięśniowy i obustronne osłabienie
Chrzęstniakomięsak – nowotwór tkanki chrzęstnej. Występuje najczęściej w obrębie miednicy lub kręgosłupa lędźwiowego. Charakteryzuje się bardzo powolnym wzrostem, co sprawia, że przez lata może nie dawać żadnych objawów. Ostatecznie może powodować ból miejscowy, jak również deficyty neurologiczne.
Szpiczak mnogi – najczęstszy nowotwór pierwotny kości, który w niemalże każdym przypadku dotyka kręgosłupa. Zalicza się go do grupy chorób rozrostu nieprawidłowych limfocytów B, połączonego z nadmiernym wytwarzaniem immunoglobulin lub ich fragmentów (Piotrowski 2003). Szpiczak mnogi cechuje się rozsianymi lub wieloogniskowymi naciekami szpiku kostnego. Obejmuje 1% wszystkich występujących nowotworów oraz 13% chłoniaków złośliwych. Szpiczak mnogi dotyczy najczęściej osób po 60 roku życia i bardziej narażeni na zachorowanie są mężczyźni.
Początkowymi symptomami jest stopniowo nasilający się ból pleców, na który nie wpływa pozycja lub ruch. Dodatkowo może wystąpić obustronna rwa kulszowa. Często szpiczaka plazmocytowego rozpoznaje się po tzw. złamaniu patologicznym. Najczęściej jest to kompresyjne złamanie kręgosłupa, które w konsekwencji powoduje nagły ból (Basek i Drozd-Sokołowska 2016). Prezentacja kliniczna zależeć będzie jednak od stadium rozwoju nowotworu.
Przerzuty do kręgosłupa
Powszechne u osób starszych, po 50 roku życia. Najczęściej pojawiają się wtórnie do raka prostaty, piersi, płuc, tarczycy, a także okrężnicy. Zwrócić uwagę należy szczególnie na stopniowo pojawiający się i nasilający ból pleców u osób po 50 roku życia z historią nowotworu złośliwego.
Ból może być na początku miejscowy, jednak z czasem rozprzestrzenia się w dół nogi. Czasami może pojawić się również obustronna rwa kulszowa. W zależności od stadium nowotworu prezentacja kliniczna może się różnić – od spazmu mięśniowego i ograniczenia zgięcia bocznego, poprzez obustronne osłabienie i oznaki uszkodzenia wielu korzeni nerwowych, a ostatecznie po wzrost temperatury stopy po stronie uszkodzenia.
Podsumowanie
Niemechaniczne zaburzenia w obrębie kręgosłupa lędźwiowego pochodzenia kostnego są związane przede wszystkim z chorobami metabolicznymi, złamaniami i nowotworami oraz stanowią złożone zagadnienie kliniczne, które wymaga kompleksowej oceny, diagnostyki i leczenia. Różnorodność prezentacji klinicznych tych schorzeń podkreśla konieczność indywidualnego podejścia do pacjenta, a także uwzględnienia specyficznych cech każdego przypadku.
Literatura
Basek G.W., Drozd- Sokołowska J. Szpiczak plazmocytowy, [w:] G. W. Basek, J. Dwilewicz- Trojaczek, W. W. Jędrzejczak (red), Hematologia. Kompendium, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, s. 132