Ból nóg to jeden z dominujących objawów u osób z chorobą tętnic obwodowych (ang. peripheral arterial disease, PAD). Często może także naśladować inne objawy zaburzeń mieśniowo-szkieletowych. Ze względu na to w praktyce fizjoterapeuty istotna jest umiejętność rozpoznania zaburzeń krążenia i znajomość charakterystycznych cech choroby tętnic obwodowych.
Szacowany czas czytania: 12 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Choroba tętnic obwodowych – co to jest?
Choroba obwodowa tętnic kończyn dolnych to stan, w którym dochodzi do zwężenia lub niedrożności tętnicy doprowadzającej krew z serca do kończyn dolnych. W większości przypadków przyczyną takiej sytuacji jest nagromadzenie płytek miażdżycowych, które zawężają światło tętnicy.
W 20-30 % przypadków choroba tętnic obwodowych przebiega bezobjawowo. Powszechność występowania szacuje się na 7 % osób pomiędzy 55 a 59 rokiem życia, a wraz z wiekiem wzrasta.
Chorobę warto mieć na uwadze szczególnie jeżeli mamy pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowo-szkieletowymi (np. radikulopatia odcinka lędźwiowo-krzyżowego), ponieważ może ona naśladować ich objawy lub z nimi współwystępować.
Na jakie objawy i informacje powinniśmy zatem zwrócić uwagę w trakcie badania pacjenta?
Wywiad z pacjentem – informacje wskazujące na chorobę tętnic obwodowych/problemy z krążeniem
Już w trakcie wywiadu wychwycić możemy pierwsze informacje, które mogą nasuwać podejrzenie problemów z krążeniem.
Czynniki ryzyka
Choroba tętnic obwodowych ma charakter postępujący i związana jest z co najmniej jednym sercowo-naczyniowym czynnikiem ryzyka. Najczęściej jest to miażdżyca.
Dodatkowo, prawdopodobieństwo rozwinięcia się choroby wzrasta wraz z cukrzycą i paleniem tytoniu. Wśród pozostałych czynników ryzyka znajdziemy także płeć (większość chorych to mężczyźni), nadciśnienie, dyslipidemia, hiperhomocysteinemia, stężenie białka C-reaktywnego i niewydolność nerek.
Ból nóg spowodowany chorobą tętnic obwodowych
Ból nóg (szczególnie w mięśniach łydki) w wyniku choroby tętnic obwodowych charakteryzuje trzy wzorce. Pierwszym z nich jest chromanie przestankowe, drugim niedokrwienie, a trzecim z kolei ból atypowy. U około 10 do 35 proc. przypadków pojawia się chromanie przestankowe.
Chromanie przestankowe
Chromanie przestankowe to uczucie zmęczenia, skurcze i piekący lub tępy ból w mięśniach kończyny dolnej.
Lokalizacja bólu uzależniona jest od miejsca zwężenia tętnicy:
- Zwężenie na poziomie aorty – chromanie przestankowe obustronne w mięśniach pośladków, ud i łydek.
- Zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej, tętnicy udowej wspólnej i tętnicy udowej powierzchownej – chromanie przestankowe jednostronne mięśnia pośladka, ud i łydki.
Czynnikiem systematycznie wywołującym chromanie przestankowe jest wysiłek fizyczny, a objawy zmniejszają się w ciągu 10 minut odpoczynku. Bólu nie pogarsza pozycja kończyny.
Ból spowodowany niedokrwieniem
W drugim przypadku ostre ograniczenie perfuzji w kończynie dolnej może doprowadzić do bólu wywołanego niedokrwieniem, który jest stały i utrzymuje się nawet w spoczynku.
Ponadto ból pogarsza się w momencie uniesienia kończyny. Miejscem, które często ulega niedokrwieniu, jest stopa, a ból utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie.
Ostre niedokrwienie charakteryzuje nagłe pojawienie się jednego lub kilku z sześciu objawów. Są nimi ból, bladość, brak pulsu, parestezje, porażenie, uczucie ekstremalnego zimna.
Ból atypowy
Ból tego typu może pojawić się jako wynik chorób współistniejących i zmienności w percepcji bólu. Może różnić się zarówno w kontekście rodzaju bólu, jak i lokalizacji. Choroba tętnic obwodowych może powodować, że pacjent odczuwa ból jako uczucie spięcia mięśni nóg lub zgłasza piekący ból mięśnia czworogłowego uda.
Ból atypowy może występować częściej, przez co znacznie utrudnia rozpoznanie choroby. Taka prezentacja pacjenta to wciąż niewystarczająca podstawa, aby skorelować objawy ze zmianami niedokrwiennymi w trakcie wysiłku fizycznego.
Badanie fizykalne
Obiektywne badanie pacjenta w kierunku choroby tętnic obwodowych/problemów z krążeniem powinno obejmować ocenę skóry, paznokci i temperatury, palpację pulsu oraz kilka standardowych testów.
Obserwacja skóry
Zmiany w obrębie skóry pacjenta mogą dostarczyć wielu istotnych wskazówek, pomocnych w rozpoznaniu problemów z krążeniem.
Skóra pacjentów z chorobą tętnic obwodowych jest z reguły cieńsza, pojawiają się zmiany hipertroficzne i bruzdy na paznokciach, a kończyna ma niższą temperaturę. Dodatkowo zaobserwować można bladość i utratę owłosienie w niektórych obszarach, a w zaawansowanych przypadkach miejscową nekrozę.
Palpacja pulsu
W trakcie badania pulsu należy palpować głęboko, układając opuszki palców na skórze okrywającej naczynie. Cechy pulsu, na których będziemy się koncentrować, to:
- Na początku sprawdzamy, czy puls jest nasilony, osłabiony, przyśpieszony czy wolny, regularny czy nieregularny oraz, czy jest taki sam w obu kończynach.
- Intensywność pulsu, którą oceniamy subiektywnie według skali od 0 do 4.
- 0 – nie wyczuwamy pulsu,
- 1+ – puls prawie niewyczuwalny
- 2+ – puls lekko osłabiony
- 3+ – puls prawidłowy (łatwo wyczuwalny)
- 4+ – puls nasilony (mocniejszy niż prawidłowy)
- Rytm, aby upewnić się, że zmiany w rytmie nie są wynikiem niewielkich wahań wynikających z cyklu oddechowego.
- Częstotliwość ustalamy licząc całkowitą liczbę wyczuwalnych uderzeń, które następują w ciągu co najmniej 15 sekund (mnożąc następnie przez 4 dla uzyskania liczby uderzeń na minutę).
Badaniu palpacyjnemu poddajemy tętnicę udową, tętnicę podkolanową, tętnicę grzbietową stopy, tętnicę piszczelową tylną.
Tętnica udowa
Pacjent w pozycji leżenia tyłem z lekkim odwiedzeniem w stawie biodrowym. Tętnicę udową palpujemy obiema dłońmi, jedna ułożona na drugiej. Zagłębiamy się w trójkąt udowy, tzn. poniżej więzadłem pachwinowym i w połowie odległości pomiędzy spojeniem łonowym i kolcem biodrowym przednim górnym.
Tętnica podkolanowa
Pacjent w pozycji leżenia tyłem ze zgięciem 60 stopni w kolanie. Palpację wykonujemy obiema dłońmi zagłębiając opuszek palca w dół podkolanowy (tylna, środkowa część kolana), dopóki nie poczujemy pulsu.
Tętnica grzbietowa stopy
Pacjent w pozycji leżenia tyłem. Tętnica znajduje się po grzbietowej stronie stopy, dystalnie do grzbietowej, najbardziej wystającej części kości łódkowatej i do boku względem ścięgna mięśnia prostownika długiego palucha (przyśrodkowo do ścięgna prostownika długiego palców).
Tętnica piszczelowa tylna
Pacjent w leżeniu tyłem. Kończyna w rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Tętnicę piszczelową tylną możemy łatwo wypalpować w połowie odległości pomiędzy tylną krawędzią kostki wewnętrznej a ścięgnem Achillesa.
Zmiany rytmu, częstotliwości i/lub jakości pulsu w porównaniu do kończyny przeciwnej mogą sugerować zwężenia naczyń w części proksymalnej. Osoby z podejrzeniem problemów krążenia z objawami bólu, bladością i zmianami pulsu w spoczynku należy poddać ocenie po wysiłku fizycznym.
Test wspięcia na palce
Test wpięcia na palce pozwala na bezpieczną i obiektywną ocenę zaburzenia krążenia w kończynie dolnej. Dzięki niemu testujemy mięśnie łydki bez obciążania całego układu sercowo-naczyniowego (tak jak w przypadku testu na bieżni).
Prosimy pacjenta o maksymalne wspięcie się na palce 50 razy. Zwężenie światła tętnicy spowoduje ból już po kilku powtórzeniach, który nie pozwoli na kontynuacje ćwiczenia.
Test 6-minutowego marszu
Test 6-minutowego marszu może posłużyć jako pomiar wyników, jak i narzędzie do odtworzenia dolegliwości pacjenta. Punkt początkowy i końcowy są wyraźnie zaznaczone, a odległość pomiędzy nimi powinna wynosić 30 metrów. Pacjent zostaje poproszony pokonanie jak najdłuższego dystansu w przeciągu 6 minut. Jeżeli to konieczne może odpocząć, jednak zachęcamy pacjenta, aby wznowił marsz tak szybko, jak tylko to możliwe.
Klinicysta zapisuje całkowity dystans, jaki pokonał pacjent i interpretuje wyniki zgodnie z normą. Dystans od 400 do 700 metrów uważa się za normę u osób dorosłych, a poprawę dystansu o 54 metry uznano za klinicznie istotną różnicę. Można wyliczyć prawidłowy normę indywidualnie dla każdego pacjenta korzystając ze wzoru (Enright and Sherrill 1998):
- Mężczyzna: dystans = (7,57 x wzrost w cm) – (5,02 x wiek) – (1,76 x masa ciała w kg) – 309
- Kobieta: dystans = (2,11 x wzrost w cm) – (2,29 x waga w kg) – (5,78 x wiek) + 667
Ważne jest również, aby zaznaczyć kiedy pojawił się ból oraz po jakim czasie ustąpił.
Wskaźnik ABI i ciśnienie krwi w paluchu
Kolejne testy, które warto wykonać przy podejrzeniu choroby tętnic obwodowych to wskaźnik ABI (ang. Ankle-Brachial Index) i ciśnienie krwi w paluchu. Wymagają one jednak specjalnego przeszkolenia i nie znajdują się w zakresie działań fizjoterapeuty.
Rozumowanie kliniczne
Wszystkie informacje zebrane podczas wywiadu, a także obserwacje poczynione w trakcie badania przedmiotowego mogą zasugerować problemy z krążeniem. W takiej sytuacji fizjoterapeuta powinien zalecić pacjentowi zgłoszenie się do lekarza, w celu wykonania dalszych badań i podjęcia odpowiedniego leczenia.
Diagnoza postawiona przez lekarza nie oznacza automatycznie, że objawy są jej przyczyną, a to ze względu na częste choroby współistniejące o charakterze sercowo-naczyniowym i nerwowo-mięśniowo-szkieletowym. Jednak wczesne rozpoznanie pomoże ustalić priorytety w leczeniu.
Na tym etapie konieczne jest także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w celu ustalenia, w jakim stopniu współwystępujące patologie przyczyniają się do objawów pacjenta.
U pacjentów w grupie ryzyka (np. z cukrzycą) przeprowadzić należy test monofilamentem w kierunku neuropatii obwodowej. Przydatne będzie również badanie obwodowego układu nerwowego. Warto wykonać testy odruchów ścięgnistych (głębokich) i przebadać funkcje czuciowe i ruchowe. Innych istotnych informacji może dostarczyć nam ocena mechanowrażliwości (test uniesienia wyprostowanej nogi i SLUMP) w kierunku radikulopatii odcinka lędźwiowo-krzyżowego lub stenozy lędźwiowej. Wszystkie testy będą szczególnie istotne przy podejrzeniu bólu neuropatycznego związanego z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego.
Zakres działań fizjoterapeuty przy chorobie tętnic obwodowych
Zadaniem fizjoterapeuty jest rozpoznanie pierwszych objawów, które mogą wskazywać na zaburzenia krążenia, a następnie skierowanie pacjenta, aby zasięgnął dalszej pomocy medycznej u odpowiednich specjalistów.
Co więcej, jako że pacjentom z chorobą tętnic obwodowych zaleca się aktywność fizyczną, fizjoterapeuci są pierwszą linią pomocy w kontekście terapii i przygotowania planu ćwiczeń. Chociaż tak ćwiczenia bez nadzoru, jak i z nadzorem mają pozytywny wpływ na objawy, to wytyczne rekomendują ćwiczenia z nadzorem jako pierwszą linię leczenia.
Badania zawierają różne informacje na temat tego, jak dozować trening tego typu pacjentów. American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) zaleca, aby każda sesja trwała 30-45 minut, przynajmniej 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni.
Niedawno opublikowany przegląd systematyczny wskazuje, że trening o niskiej do umiarkowanej intensywności poprawia dystans chodzenia bez wystąpienia objawów bólowych. Jakkolwiek ćwiczenia o większej intensywności wpływają lepiej na maksymalny dystans chodzenia i sprawność sercowo-oddechową (Fassora et al. 2022).
Co do rodzaju ćwiczeń, chodzenie będzie najlepszą formą jeżeli poprawa parametrów chodu jest naszym celem. Z kolei jazda na rowerze czy ćwiczenia kończyn górnych wpłyną bardziej na ogólną wydolność sercowo-oddechową.
W procesie doboru ćwiczeń niezbędne jest również indywidualne podejście i wzięcie pod uwagę preferencji i celów każdego pacjenta.
Podsumowanie
Nierozpoznana i nieleczona choroba tętnic obwodowych może potencjalnie prowadzić do poważnych konsekwencji. Ponieważ prezentacja kliniczna często przypomina inne zaburzenia w obrębie układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego, spotykane często w praktyce fizjoterapeutycznej, fizjoterapeuci powinni być w stanie rozpoznać problemy z krążeniem u swoich pacjentów.