Ból neuropatyczny w obrębie nogi jest powszechnym symptomem towarzyszącym dolegliwościom bólowym dolnego odcinka kręgosłupa (LBP – ang. Low Back Pain). Nie oznacza to jednak, że każdy ból w obrębie kończyny dolnej pochodzący od kręgosłupa jest bólem neuropatycznym. Umiejętność rozpoznania właściwego źródła dolegliwości pozwoli na dobranie najbardziej efektywnej terapii. Pamiętaj jednak, że istnieją również inne mechanizmy bólu, które z jednej strony mogą „udawać” ból neuropatyczny, z drugiej po prostu współistnieć, stwarzając dodatkowe wyzwania podczas diagnostyki różnicowej.
Ból kręgosłupa bólowi kręgosłupa “nie równy”
Kluczowym wyzwaniem w badaniach naukowych nad bólem kręgosłupa jest stworzenie klasyfikacji, która pozwoli wzajemnie powiązać procesy patologiczne, symptomy oraz obraz kliniczny z właściwymi interwencjami terapeutycznymi. Jedną z wielu podgrup pacjentów uskarżających się na ból dolnego odcinka kręgosłupa są osoby, u których występuje również ból promieniujący do nogi. Osoby te wymagają szczególnej uwagi, ponieważ, jak wskazują badania, charakteryzuje je większy niż innych pacjentów poziom niesprawności, a leczenie pochłania znacznie wyższe koszty.
Czym jest ból neuropatyczny?
Ból neuropatyczny jest wynikiem uszkodzenia lub chorób somatosensorycznego układu nerwowego. Oznacza to, że problem tkwi w tej części układu nerwowego, która odpowiedzialna jest za kodowanie (przekazywanie) informacji na temat pozycji ciała w przestrzeni, wibracji, czucia precyzyjnego i nieprecyzyjnego, uszkodzenia tkanek oraz temperatury. W wyniku zmian w obrębie układu somatosensorycznego dochodzi do zaburzenia pracy wewnętrznych mechanizmów przeciwbólowych, powstania dysbalansu między procesami pobudzania i hamowania, jak również niekontrolowanego uwalniania neuroprzekaźników.
Pacjenci cierpiący z powodu bólu neuropatycznego najczęściej uskarżają się na obecność bólu pojawiającego się samoistnie, bez uchwytnej przyczyny, o jakości pieczenia, palenia a nawet parzenia. Ból neuropatyczny opisywany jest również jako ból podobny do rażenia prądem elektrycznym.
W jaki sposób rozpoznać ból neuropatyczny u pacjenta z bólem dolnego odcinak kręgosłupa?
Jak dowiedzieliśmy się na początku, nie każdy ból promieniujący oznacza, że mamy do czynienia z bólem neuropatycznym. W przypadku tak zwanej rwy kulszowej czy też bólu korzeniowego rzeczywiście mamy do czynienia z podrażnieniem korzenia nerwowego lub zwoju grzbietowego co powoduje odczucie bólu promieniującego do kończyny. Jednak ból promieniujący do kończyny może być również wynikiem procesów chorobowych zlokalizowanych w mięśniach, więzadłach czy też krążku międzykręgowym. Być może właśnie dlatego tak wielu pacjentów (i sporadycznie osoby zatrudnione w służbie zdrowia) nadużywa terminu “rwa kulszowa”, stosując go zamiennie, -aby opisać symptom, czyli ból promieniujący. Ból nie jest zjawiskiem dychotomicznym. Jest efektem złożonych interakcji wielu mechanizmów i, jak wykazały badania neurobiologicznych podstaw radikulopatii lędźwiowej, wynikiem współistnienia procesów zachodzących w układzie nerwowym, krwionośnym, jak i mechanicznego obciążenia tkanek (Lin 2014).
Zanim przejdę do szczegółów, warto zwrócić uwagę, że w chwili obecnej brak jest złotego standardu w diagnozowaniu bólu neuropatycznego. Tym bardziej brak jest złotego standardu w diagnozowaniu bólu neuropatycznego w przypadku promieniowania dolegliwości do kończyny dolnej. Poniżej zapoznać się możesz z wybranymi wskaźnikami diagnostycznymi wraz z poziomem wiarygodności wyszczególnionym na podstawie przeglądu systematycznego (Mistry et al. 2020)
Zanim przejdziemy dalej, warto przypomnieć sobie różnicę pomiędzy wrażliwością a specyficznością testu. W diagnostyce medycznej wrażliwość testu to zdolność do prawidłowej identyfikacji osób z chorobą (wskaźnik prawdziwie dodatni), podczas gdy specyficzność testu to zdolność do prawidłowej identyfikacji osób bez choroby (wskaźnik prawdziwie ujemny).
Wywiad chorobowy
Istnieją dowody o niskiej jakości, potwierdzające skuteczność stosowania informacji pozyskanych wyłącznie w trakcie wywiadu które mogą wskazywać na obecność przepukliny krążka międzykręgowego lub kompresję na korzeń nerwowy (Verwoerd et al. 2014).
Informacje z wywiadu sugerujące ucisk na korzeń nerwowy w przypadku bólu promieniującego do nogi:
- płeć ♂
- ból w kończynie dolnej silniejszy niż ból w plecach
- brak nagłego początku epizodu
Informacje z wywiadu sugerujące obecność przepukliny krążka międzykręgowego w przypadku bólu promieniującego do nogi:
- BMI <30
- brak nagłego początku epizodu
- utrata czucia
Wywiad chorobowy w połączeniu z badaniem klinicznym
(Smart et al. 2012) wykazali wrażliwość 86,3% i specyficzność 96% dla grupy objawów i symptomów sugerujących obecność bólu neuropatycznego u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Do wspomnianej grupy objawów i symptomów należą:
- ból promieniujący w dystrybucji dermatomalnej (więcej na ten temat przeczytasz we wpisie “Współczesne założenia na temat bólu korzeniowego i dermatomów zmienią twoje podejście do badania klinicznego”)
- w wywiadzie historia wcześniejszego uszkodzenia nerwów
- patologia lub uszkodzenie mechaniczne
- prowokacja bólu / objawów za pomocą testów mechanicznych / wykorzystujących ruch
Testy kliniczne (bez udziału pozostałych informacji z badania)
(Capra et al. 2011) wykazali niską wrażliwość (36%) i umiarkowaną specyficzność (74%) w stosowaniu testu SLR w diagnostyce rwy kulszowej. Do odwrotnych wniosków doszedł (Poiraudeau et al. 2001) podając wrażliwość testu SLR na poziomie 79%, a specyficzność 37%. Niezależnie od sprzeczności powyższych wyników, system GRADE wykorzystywany do oceny jakości dowodów naukowych wskazuje na obecność dowodów o niskiej jakości, które przemawiają za zastosowaniem testu SLR w diagnostyce rwy kulszowej. Podobnie GRADE wykazał obecność dowodów niskiej jakości na stosowanie testu Bella, przeprostu i skrzyżowanego objawu Lasegua w diagnozowaniu rwy kulszowej.
(Trainor and Pinnington 2011) wykazali wysoką wrażliwość i specyficzność testu slump knee bend w diagnozowaniu kompresji nerwów górnego i środkowego kręgosłupa lędźwiowego. (Urban and MacNeil 2015) również dowiedli wysoką wrażliwość i specyficzność testu slump w diagnozowaniu bólu neuropatycznego pochodzącego z dolnego odcinka kręgosłupa. Niezależnie od powyższych wyników obecnie poziom dowodów wspierających stosowanie testów slump i slump knee bend zgodnie z GRADE oceniany jest na niski.
Palpacja włókien nerwowych (n. kulszowy; piszczelowy i strzałkowy wspólny) posiada umiarkowanie wysoką wrażliwość (83%) oraz umiarkowaną specyficzność (73%) w diagnozowaniu odkręgosłupowego bólu w obrębie kończyny dolnej (Walsh and Hall 2009).
Mając jednak na uwadze system GRADE poziom dowodów naukowych wspierających stosowanie palpacji struktur nerwowych w diagnozowaniu bólu w kończynie dolnej pochodzenia odkręgosłupowego jest niski.
Standardised Qualitative Sensory Test (SQST) wykazał niską do umiarkowanej wrażliwość (62%) oraz wysoką specyficzność (93%) w diagnostyce stenozy zachyłka bocznego korzenia L5 ( (Lin et al. 2017). System GRADE ocenia poziom dowodów dla stosowania SQST na niski.
Narzędzia przesiewowe bólu neuropatycznego
Spośród wielu kwestionariuszy i narzędzi przesiewowych najwyższą wrażliwość (92%) i specyficzność (97%) wykazał The StEP tool (Scholz et al. 2009). The StEP jest akronimem Standardised Evaluation of Pain. Narzędzie zostało stworzone na potrzeby diagnozowania bólu neuropatycznego. Stanowi usystematyzowany proces zbierania wywiadu chorobowego, jak również przeprowadzenia badania klinicznego.
Implikacje kliniczne
Ból dolnego odcinka kręgosłupa z promieniowaniem do nogi może stanowić poważne wyzwanie w procesie leczenia. (Konstantinou et al. 2018) wykazali, że na przestrzeni 1 roku, tylko 55% pacjentów z bólem promieniującym do nogi zgłasza poprawę większą niż 30%.
Pomimo braku złotego standardu w diagnozowaniu bólu neuropatycznego istnieją pewne testy oraz przesłanki w wywiadzie chorobowym, które pozwalają na “wykrycie” zmian w somatosensorycznym układzie nerwowym. W połączeniu z narzędziem the StEP tool mogą przyczynić się do lepszej opieki i w rezultacie wyższych wyników osiąganych w terapii pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa promieniującym do nogi.
Literatura
Główna część wpisu na temat bólu neuropatycznego powstała na bazie przeglądu systematycznego: