W pierwszym wpisie na temat bólu pasma biodrowo-piszczelowego i samego pasma opisaliśmy, na czym polega jego „wyjątkowość”. Dodatkowo na podstawie dostępnych badań scharakteryzowaliśmy funkcję mechaniczną pasma biodrowo-piszczelowego oraz jego właściwości strukturalne. Warto go przeczytać, ponieważ da Ci ogólny obraz tego, czym jest ta struktura – KLIKNIJ TUTAJ. Natomiast w tym oraz kolejnym wpisie z tej serii zajmiemy się oceną, jak i terapią w przypadku zespołu pasma biodrowo-piszczelowego.
Szacowany czas czytania: 15 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu
- Szybka powtórka anatomii pasma biodrowo-piszczelowego
- Ból pasma biodrowo-piszczelowego to uraz wynikający z przeciążenia treningowego
- Ból pasma biodrowo-piszczelowego może szybko zmienić się w przewlekły uraz
- Ból pasma biodrowo-piszczelowego to uraz kompresyjny, więc przestańmy w końcu nazywać go „zespołem tarcia”
- Objawy i charakterystyczne cechy ITBS
- Ocena i testy przy bólu pasma biodrowo-piszczelowego
- Test Obera należy odłożyć do lamusa
- Chodzi o osłabienie mięśni biodra, prawda? Nie do końca…
- Podsumowanie
- Literatura
Szybka powtórka anatomii pasma biodrowo-piszczelowego
Pasmo biodrowo-piszczelowe to zgrubienie powięzi szerokiej, które przebiega po bocznej stronie uda od grzebienia kości biodrowej i wplatające się w kolano. Jest utworzone z gęstej, włóknistej tkanki łącznej, w którą wplata się mięsień naprężacz powięzi szerokiej i m. pośladkowy wielki. Mięsień naprężacz powięzi szerokiej przechodzi w ITB w pełni, podczas gdy w przypadku m. pośladkowego wielkiego będzie to tylko jego górna część (“SAGE Reference – Encyclopedia of Sports Medicine” n.d.).
Następnie pasmo biodrowo-piszczelowe biegnie doogonowo wzdłuż bocznej strony uda pomiędzy warstwami powięzi powierzchownej. Autorzy zgodni są co do tego, że ostatecznie wplata się w plateau kości piszczelowej, a dokładnie w wystającą strukturę zwaną guzek Gerdy’ego (Kaplan 1958; Kahn and Xu 2018; “SAGE Reference – Encyclopedia of Sports Medicine” n.d.; Martini, Nath, and Bartholomew 2017; Fulkerson and Gossling 1980; Lobenhoffer et al. 1987; Merican and Amis 2008).
Co ciekawe jednak istnieje znaczna ilość badań powszechnie wskazujących cztery inne punkty przyczepu końcowego. Zaliczamy do nich 4 struktury, a mianowicie wspólny przyczep z więzadłem piszczelowo-udowym bocznym (Vieira et al. 2007; Godin et al. 2017), dystalne włókna Kaplana (Kaplan 1958; Kahn and Xu 2018; “SAGE Reference – Encyclopedia of Sports Medicine” n.d.; Martini, Nath, and Bartholomew 2017; Fulkerson and Gossling 1980; Lobenhoffer et al. 1987; Merican and Amis 2008; Vieira et al. 2007; Godin et al. 2017; Lobenhoffer et al. 1987), obszar wzdłuż kresy chropawej (proksymalne włókna Kaplana (Vieira et al. 2007; Godin et al. 2017; Lobenhoffer et al. 1987; Fairclough et al. 2006) i rzepka (Fairclough et al. 2006; Fulkerson and Gossling 1980; Merican and Amis 2008; Glenn C. Terry, Hughston, and Norwood 1986; Vieira et al. 2007; G. C. Terry et al. 1993).
Ból pasma biodrowo-piszczelowego to uraz wynikający z przeciążenia treningowego
Biegacz, który gwałtownie zwiększy objętość biegu (Messier et al. 1995), a szczególnie zbiegów (Orchard et al. 1996) będzie narażony na ból pasma biodrowo-piszczelowego. Co więcej, bieganie z wąską szerokością kroku (Meardon, Campbell, and Derrick 2012) (np. po wąskiej ścieżce) lub z większym zakresem przywiedzenia (Hamill et al. 2008; Noehren, Davis, and Hamill 2007) zwiększa naprężenie pasma biodrowo-piszczelowego.
Interesujące jest jednak, że chociaż biegacz może wykazywać powyżej opisaną biomechanikę biegu i mieć względnie niską wydajność tkanek, to kontuzja nie wystąpi, jeżeli nie pojawi się nagły, względny wzrost obciążenia treningowego. Gdy już jednak do kontuzji dojdzie, możliwości obciążania znacznie spadną, w wyniku czego ból będzie odczuwany nawet przy stosunkowo łagodnych pod względem obciążenia aktywnościach, takich jak krok w dół.
Co ciekawe, chociaż nie zostało to przebadane na osobach konkretnie z ITBS, to przekonania dotyczące unikania sytuacji lękowych są bardzo mocnym czynnikiem prognozującym powolny powrót do zdrowia po nieurazowych patologiach kolana, takich jak ból rzepkowo-udowy (Piva et al. 2009).
Ból pasma biodrowo-piszczelowego może szybko zmienić się w przewlekły uraz
Gdy biegacze poczują ból pasma biodrowo-piszczelowego, to mają w zwyczaju zaprzestać biegania. W wyniku obniżonej aktywności zmniejsza się podrażnienie, co wydaje się krokiem do przodu jeśli chodzi o powrót do sprawności. Jakkolwiek, wraz z unikaniem obciążania ITB, spadają również możliwości obciążania. W momencie, gdy biegacz, u którego ból całkowicie ustał postanowi powrócić do biegania (co zazwyczaj dzieje się zbyt szybko) obniżone możliwości obciążania spowodują, że cała historia zatoczy koło, doprowadzając do jeszcze większego spadku możliwości obciążania.
Ból pasma biodrowo-piszczelowego to uraz kompresyjny, więc przestańmy w końcu nazywać go „zespołem tarcia”
Pasmo biodrowo-piszczelowe to jedynie zgrubienie powięzi po bocznej stronie uda, posiadające wiele przyczepów do kości udowej i rzepki, zanim wplecie się w guzek Gerdy’ego (Fairclough et al. 2006). Jest ono więc stale przymocowana do nadkłykcia bocznego kości udowej i grzebienia nadkłykciowego bocznego, co skutecznie zapobiega jego przesuwaniu się. Innymi słowy – pasmo biodrowo-piszczelowe nie ociera się o nadkłykieć boczny kości udowej (Fairclough et al. 2007).
W przypadku bólu pasma biodrowo-piszczelowego gęsto unerwiona tkanka tłuszczowa leżąca pomiędzy pasmem a nadkłykciem bocznym kości udowej ulega kompresji, gdy kolano jest zginane poza 30 stopni, kiedy. Pasmo biodrowo-piszczelowe osiąga wtedy najwyższe naprężenie, co w konsekwencji powoduje kompresję i ból, który nazywamy ITBS (Fairclough et al. 2006, Fairclough et al. 2007).
Objawy i charakterystyczne cechy ITBS
W większości przypadków pacjenci z zespołem pasma biodrowo-piszczelowego zgłaszają ostry lub tępy ból po bocznej stronie kolana. Dzieje się tak szczególnie w momencie zetknięcia pięty z podłożem. Ponadto ból promieniować może do uda lub łydki po zewnętrznej stronie kończyny dolnej (Baker and Fredericson 2016). Zazwyczaj pogarsza się on w trakcie biegania, a także schodzenia ze schodów.
Cechą charakterystyczną ITBS jest również związana z ćwiczeniami tkliwość nadkłykcia bocznego kości udowej (Baker and Fredericson 2016). Ponadto, pacjent może odczuwać ostry, piekący ból w trakcie nacisku na nadkłykieć boczny kości udowej z kolanem zgiętym i wyprostowanym (Rosenthal 2008). Nierzadko zdarzają się także oznaki zapalenia.
Ocena i testy przy bólu pasma biodrowo-piszczelowego
Pierwszą formą oceny pasma biodrowo-piszczelowego jest palpacja. Palpacja pasma biodrowo-piszczelowego, szczególnie w obrębie nadkłykcia bocznego kości udowej, może wywoływać tkliwość i ból. Co więcej, w tym samym miejscu dojść może do obrzęku. Poprzez dalszą palpację ITB wykryć możemy punkty spustowe, a jej dystalna część często daje wrażenie grubej i nitkowatej struktury.
W przypadku testów klinicznych sprawa jest niestety nieco bardziej skomplikowana, ponieważ nie ma jednego rzetelnego testu do oceny bólu pasma biodrowo-piszczelowego. Badanie opiera się głównie na wywiadzie, tj. niedawny stosunkowy wzrost objętości biegu i zbiegów w dół, ale również rozpoznaje się go na podstawie wykluczenia innych patologii. Innymi źródłami bólu po bocznej stronie kolana, które należy wykluczyć są ból rzepkowo-udowy, tendinopatia mięśni pośladkowych, ból rzutowany z kręgosłupa lędźwiowego, a także złamanie przeciążeniowe w dystalnej części kości udowej.
Badania obrazowe, takie jak prześwietlenie czy MRI, wykonywane są okazjonalni i zazwyczaj w celu wykluczenia innych możliwych patologii. Nie stosuje się ich natomiast do potwierdzenia występowania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego.
Aby zwiększyć prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego, sugeruje się wykonanie testu kompresyjnego Nobla lub zmodyfikowanego testu kompresyjnego Nobla.
Aby wykonać zmodyfikowany test kompresyjny Nobla, pacjent znajduje się w leżeniu bokiem, a terapeuta stoi za nim. Następnie terapeuta chwyta za kolano pacjenta ustawiając staw biodrowy w wyproście, kciukiem natomiast wykonuje nacisk 1-2 cm proksymalnie do nadkłykcia bocznego kości udowej. Następnie drugą ręką pasywnie sprowadza staw kolanowy do zgięcia i rotacji wewnętrznej (Rosenthal 2008). Stosunek prawdopodobieństwa wyniku negatywnego i pozytywnego nie jest niestety znany, dlatego też nie należy brać go jako pewnik. Może on jednak dać nam pewne wskazówki.
Test Obera należy odłożyć do lamusa
W niedawno przeprowadzonym badaniu testu Obera, tak wersja klasyczna, jak i zmodyfikowana nie wykazały zmian w pozycji uda, gdy pasmo biodrowo-piszczelowe zostało przecięte (Willett et al. 2016). Tymczasem do pozytywnego wyniku testu Obera najbardziej przyczyniała się torebka stawowa stawu biodrowego, a dalej mięsień pośladkowy średni i mały. Jakkolwiek, nawet jeżeli ITB byłoby „napięte”, to fizjologiczną niemożliwością jest jego rozciągnięcie.
Chodzi o osłabienie mięśni biodra, prawda? Nie do końca…
Osłabienie mięśnie stawu biodrowego nie prognozuje, u kogo rozwinie się ból pasma biodrowo-piszczelowego, jednak osoba zmagająca się już z bólem wykazywać będzie osłabienie wspomnianych mięśni (Worp et al. 2012). W związku z tym wydaje się, że to ból pasma biodrowo-piszczelowego powoduje osłabienie mięśni biodra, a nie odwrotnie. Podobna teoria została zaproponowana także w przypadku bólu rzepkowo-udowego (Rathleff et al. 2014).
Co ciekawe, Fairclough i współpracownicy zakładają, że kompresja gęsto unerwionej tkanki miękkiej pomiędzy ITB a kłykciem bocznym kości udowej, co w konsekwencji powoduje inhibicję mięśni proksymalnych. To natomiast prowadzi do nieprawidłowej strategii adaptacyjnej w celu zmniejszenia sił kompresji poprzez działanie na tkankę znajdującą się pod pasmem biodrowo-piszczelowym (Fairclough et al. 2007). Mimo to wzmacnianie mięśni biodra będzie ważnym elementem rehabilitacji w przypadku bólu pasma biodrowo-piszczelowego.
Podsumowanie
Podsumowując, w przypadku oceny bólu pasma biodrowo-piszczelowego powinniśmy skoncentrować się głównie na informacjach otrzymanych od pacjenta, jak i na wykluczeniu innych możliwych patologii. Testem, który może pomóc w rozpoznaniu ITBS jest Test Nobla, natomiast Test Obera nie jest na tyle rzetelny, by kontynuować wykorzystywanie go w celu oceny „napięcia” ITB. Dodatkowo obrazowanie warto wykonać jeśli objawy i wywiad wskazują także na inne patologie, mogące być źródłem bólu.
Co więcej, powinniśmy zaprzestać nazywać ból pasma biodrowo-piszczelowego zespołem tarcia, ponieważ nie jest to fizycznie możliwe. Aby nasze nazewnictwo zgadzało się ze stanem rzeczywistym, należy zespół pasma biodrowo-piszczelowego określać zespołem kompresyjnym.
W ostatnim wpisie z tej serii omówimy możliwości terapeutyczne w przypadku bólu pasma biodrowo-piszczelowego opierające się na funkcjonalnym treningu medycznym (FTM).
Pozostałe wpisy z tej serii:
Literatura
Meardon, Stacey A., Samuel Campbell, and Timothy R. Derrick. 2012. “Step Width Alters Iliotibial Band Strain during Running.” Sports Biomechanics / International Society of Biomechanics in Sports 11 (4): 464–72.