Endoproteza kolana i późniejsza fizjoterapia to w wielu przypadkach jedyna możliwość poprawy jakości życia i zmniejszenia bólu u osób w ostatnim stadium choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.W tym artykule poznasz oparte na doniesieniach naukowych rekomendacje, w jaki sposób prowadzić pacjentów po wszczepieniu protezy stawu kolanowego.
W ostatnich latach w krajach rozwiniętych ilość operacji wymiany stawu kolanowego znacznie wzrosła. Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych do 2030 roku zapotrzebowanie na tę operację wzrośnie o 673%, dając ostatecznie 3,48 miliona operacji rocznie (Kurtz et al. 2007). Co więcej, operacji poddaje się coraz to młodsze osoby (Losina and Katz 2012). Wskazaniem do jej wykonania jest zaawansowana choroba zwyrodnieniowa stawu, w której sama fizjoterapia lub/i inne metody nie przyniosły dostatecznych efektów.
W 2020 roku APTA (APTA, ang. American Physical Therapy Association) stworzyło wytyczne praktyki klinicznej dla fizjoterapeutów biorących udział w rehabilitacji pacjentów po wymianie stawu kolanowego (Jette, Hunter, and Burkett 2020). Wytyczne sformułowano na podstawie przeglądu systematycznego badań dotyczących właśnie tego zagadnienia, opublikowanych w latach 1995-2018.
Celem publikacji było przedstawienie najlepiej udokumentowanych rekomendacji postępowania z pacjentami po wszczepieniu endoprotezy kolana. Poznasz je w opracowaniu poniżej.
Fizjoterapia po wymianie stawu kolanowego — silne rekomendacje
Przedoperacyjny program treningowy
Cztery badania o wysokiej jakości i dwa o umiarkowanej jakości dowodzą, że przedoperacyjna fizjoterapia lub program treningowy związane są z lepszymi wynikami funkcjonalnymi po operacji wszczepienia endoprotezy kolana.
Potencjalne korzyści obejmują:
lepsze wykonanie aktywności,
mniejszy ból,
lepszą równowagę.
poprawę w zakresie ruchu zgięcia i wyprostu,
lepszą siłę izometryczną mięśni kolana i biodra,
lepszą jakość życia,
krótszy pobyt w szpitalu.
Zaleca się zatem wprowadzenie przedoperacyjnej fizjoterapii obejmującej ćwiczenia wzmacniające i rozciągające.
Szyna CPM
Rekomendacje mówią jasno – fizjoterapeuci nie powinny używać szyn CPM w przypadku pierwszej, nieskomplikowanej operacji endoprotezy kolana. Chociaż badania o niskiej i umiarkowanej jakości wykazały pewien statystycznie istotny wpływ, to badania o wysokiej jakości dowodów tego nie potwierdziły. Jeżeli pracujesz z pacjentami po zerwaniu ACL, to o szynie CPM w tym przypadku opowiadałem w nagraniu Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL – szyna CPM.
Krioterapia
We wczesnym okresie po operacji fizjoterapia powinna obejmować krioterapię. Co więcej, fizjoterapeuci powinni uczyć i zachęcać pacjentów do jej wykorzystania w celu obniżenia bólu przy endoprotezie kolana.
Potencjalne korzyści:
Zmniejszenie bólu.
Niedroga i stosunkowo łatwa w wykonaniu modalność we wszystkich warunkach.
Potencjalne niebezpieczeństwo obejmuje ryzyko podrażnienia skóry, oparzeń, czy też odmrożeń. Jakkolwiek prawidłowo aplikowana krioterapia nie powinna nieść za sobą żadnych negatywnych skutków.
Trening funkcji motorycznych
Fizjoterapia pacjentów z endoprotezą kolana powinna obejmować trening funkcji motorycznych, takich jak równowaga, chód i symetria ruchu.
Badania analizowane pod tym kątem wykazały duże korzyści zastosowania treningu równowagi, treningu chodu z wykorzystaniem robota, a także treningu z wykorzystaniem biofeedbacku dla lepszej symetrii przenoszenia ciężaru.
Potencjalne korzyści:
poprawa równowagi,
poprawa funkcji chodu,
poprawa w obszarze aktywności i partycypacji (np. wsiadanie i wysiadanie z auta, obowiązki domowe).
Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa (NMES)
Fizjoterapeuci powinni stosować NMES w celu poprawy siły mięśnia czworogłowego, funkcji chodu, poprawy wskaźników związanych z oceną zadań motorycznych oraz subiektywnymi odczuciami pacjenta.
W dwóch wysokiej jakości badaniach porównano terapię z i bez NMES. Autorzy wykazali, że NMES poprawiła izometryczny skurcz dowolny w przedziale czasowym od 2 do 52 tygodni po operacji. Cztery badania wykazały poprawę w funkcji chodu, wchodzenia po schodach, jak również pomiarach uwzględniających subiektywne odczucia pacjenta dzięki wykorzystaniu NMES.
Pacjentami, którym NMES przyniesie najwięcej korzyści, mogą być Ci z deficytami aktywacji mięśnia czworogłowego. Warto również wspomnieć, że NMES należy stosować przynajmniej 3 tygodnie.
Opór i intensywność treningu siłowego
W celu poprawy funkcji, siły i zakresu ruchu fizjoterapeuta powinien opracować progresywny trening siłowy o wysokiej intensywności i programy ćwiczeń. Następnie należy wprowadzić je po okresie ostrym, w ciągu mniej więcej 7 dni od operacji.
W badaniu Evgeniadis’a wykazano, że ośmiotygodniowy pooperacyjny trening oporowy poprawił funkcjonalną mobilność, a także zakres ruchu wyprostu kolana.
Trening oporowy należy zaprojektować biorąc pod uwagę tolerancję pacjenta, funkcję mięśni, sprawność funkcjonalną i równowagę.
Czynniki prognostyczne
Aby w sposób rzetelny określić prognozę powrotu do zdrowia i cele, zapewnić odpowiednią terapię i podejmować uzasadnione decyzje kliniczne fizjoterapeuta powinien wziąć pod uwagę poniższe czynniki:
Wyższe BMI związane jest z większym ryzykiem pooperacyjnych powikłań i gorszymi pooperacyjnymi wynikami pomiarów.
Depresja również wiąże się z gorszymi pooperacyjnymi wynikami pomiarów.
Przedoperacyjny zakres ruchu jest w pozytywny sposób skorelowany z pooperacyjnym zakresem ruchu, jednak ma minimalny, o ile w ogóle, wpływ na sprawność fizyczną i jakość życia.
Przedoperacyjna sprawność fizyczna i siła jest pozytywnie związana z pooperacyjną sprawnością fizyczną.
Cukrzyca nie ma związku z gorszymi wynikami funkcjonalnymi.
Wiek skorelowany jest z różnymi wynikami pomiarów subiektywnych odczuć pacjenta i tymi związanymi ze sprawnością i upośledzeniami.
Większa ilość chorób współistniejących związana jest z gorszymi wynikami testów bazujących na szacowaniu postępów przez pacjenta.
Płeć związana jest z zarówno pozytywnym, jak i negatywnym wpływem na wyniki pooperacyjnych pomiarów.
Nadzór fizjoterapeutyczny po operacji
Po operacji wymiany stawu kolanowego pacjenci powinni zostać poddani rehabilitacji pod nadzorem fizjoterapeuty. Dzięki temu zachowane zostaną optymalne warunki leczenia, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo, mobilność, a także czynniki osobowe i środowiskowe.
Rekomendacje drugorzędne
Przedoperacyjna edukacja pacjenta
Mimo niewystarczających dowodów naukowych, zapewnienie pacjentowi edukacji w zakresie
oczekiwań w trakcie pobytu w szpitalu,
czynników mających wpływ na wypis,
pooperacyjnego programu rehabilitacji,
bezpiecznych transferów,
wykorzystania pomocniczych urządzeń
i zapobiegania upadkom
uznane zostało przez fizjoterapeutów i innych członków zespołu rehabilitacyjnego jako najlepsza praktyka.
Pooperacyjne ćwiczenia na zakres ruchu kolana
Autorzy wytycznych zgodnie stwierdzili, że fizjoterapeuta powinien nauczyć i zachęcać pacjenta do wykonywania aktywności pasywnego, aktywnego wspomaganego i aktywnego zakresu ruchu kolana poddanego operacji.
Ustawienie kolana w zgięciu podczas spoczynku natychmiast po operacji
Kolano pacjenta można ułożyć w pewnym zakresie zgięcia (30-90 stopni) w trakcie spoczynku, aby zmniejszyć utratę krwi i obrzęk w pierwszych siedmiu dniach po operacji.
Terapia indywidualna a terapia grupowa
Terapia pacjentów po endoprotezoplastyce kolana może odbywać się w formie zarówno sesji indywidualnych, jak również zajęć grupowych. W badaniach nie stwierdzono, że któraś z form przynosi lepsze rezultaty.
Rozpoczęcie fizjoterapii po operacji
Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno rozpocząć się w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji oraz przed wypisem ze szpitala. Dzięki temu istnieje większe prawdopodobieństwo krótszego pobytu w szpitalu, zmniejszenie bólu i lepszej sprawności fizycznej.
Planowanie wypisu pacjenta
Autorzy rekomendacji zgadzają się co do tego, że fizjoterapeuta powinien zapewnić pacjentowi i opiekunom niezbędne informacje dotyczące bezpieczeństwa i obiektywnego planowania wypisu, funkcjonalnego statusu pacjenta, sprzętu pomocniczego i usług potrzebnych, aby wypis pacjenta z oddziału intensywnej opieki przebiegł w sposób bezpieczny.
Pomiary wyników
Fizjoterapeuta powinien wykonywać pomiary z wykorzystaniem Knee Injury Osteoarthritis Outcomes Survey Joint Replacement (KOOS JR), 30-second Sit-to-Stand oraz testu wstań i idź (TUG, ang. Timed Up and Go). Pomiary powinny być wykonywane w celu wykazania skuteczności zastosowanych interwencji. Każdy z wymienionych pomiarów powinien być wykonany minimum na pierwszej wizycie oraz na wizycie podsumowującej leczenie.
Palenie tytoniu i wsparcie pacjenta
Autorzy wytycznych zgodnie stwierdzili, że wziąć pod uwagę należy czynne palenie tytoniu i brak wsparcia w postaci czynników środowiskowych, tj. wsparcia i osób opiekujących się jako czynniki prognostyczne/ryzyka związane z niższymi niż optymalne wynikami pomiarów.
Podsumowanie
Artykuł ten przedstawia opracowane przez APTA wytyczne na temat tego, jak powinna wyglądać fizjoterapia po operacji wszczepienia endoprotezy kolana. Bodźcem do ich stworzenia było przeświadczenie, że dzięki evidence based practice fizjoterapeuci będą w stanie zapewnić pacjentom jak najlepszą opiekę.
Wytyczne mają zostać poddane uktaualnieniu w roku 2025. Dlatego też wiedz, że niektóre informacje mogą nie pokrywać się z nowo pojawiającymi się w tym okresie badaniami.
Na ten moment wytyczne dostarczają wiele cennych informacji, które mogą wspomóc rehabilitację i szybszy powrót do pełnej sprawności osób po wymianie stawu kolanowego.
