Przywodziciele uda

Przywodziciele uda to grupa pięciu mięśni. Zaliczamy do niej mięsień grzebieniowy, przywodziciel długi, przywodziciel krótki, przywodziciel wielki i smukły uda. Przywodziciele uda stanowią znaczną część masy mięśniowej człowieka i obejmują aż około 23 % masy mięśniowej kończyny dolnej. Dla porównania zginacze stanowią 18,5%, odwodziciele 14,9%, natomiast mięsień pośladkowy wielki 12,8% masy mięśniowej.

Szacowany czas czytania: 23 minuty

Mięsień grzebieniowy (łac. musculus pectineus)

Przyczepy, unerwienie i unaczynienie

• Przyczep początkowy – powierzchnia górnej gałęzi kości łonowej, brzusznie do grzebienia kości łonowej, pomiędzy kością biodrowo-łonową a guzkiem łonowym. Mięsień oddziela przedział przyśrodkowy i przedni grupy przywodzicieli, stanowi część przyśrodkową dna trójkąta udowego (łac. trigonum femorale).
• Przyczep końcowy –  kresa grzebieniowa na tylno-przyśrodkowej powierzchni kości udowej.
• Unerwienie – zaopatrywany jest podwójnie. Głównym nerwem jest nerw udowy (który zaopatruje zginacze biodra i mięsień czworogłowy uda). Dodatkowo unerwia go nerw zasłonowy odchodzący od splotu udowego poprzez gałęzie nerwów rdzeniowych L2, L3 i czasami L4
• Unaczynienie – tętnica okalająca udo przyśrodkowa i tętnica zasłonowa.

Położenie względem innych struktur

Przyczep początkowy mięśnia grzebieniowego znajduje się na powierzchni górnej gałęzi kości łonowej. Co ciekawe, jest to jedyny mięsień grupy przywodzicieli, który przyczepia się do gałęzi górnej kości łonowej. Leży głęboko względem więzadła pachwinowego, nieco bocznie względem przyczepów mięśnia prostego brzucha i przywodziciela długiego i po stronie górno-przyśrodkowej do przyczepu początkowego mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. 

Mięsień grzebieniowy tworzy większą część dna trójkąta udowego. Przywodziciel długi tworzy resztę części przyśrodkowej dna trójkąta udowego. Mięsień lędźwiowy z kolei tworzy niewielką część dna trójkąta udowego bocznie względem mięśnia grzebieniowego. 

Głęboko od mięśnia grzebieniowego znajduje się część górna przywodziciela krótkiego i mięsień zasłaniacz zewnętrzny. Powierzchownie względem mięśnia grzebieniowego leżą fragmenty trójkąta udowego. Zaliczamy do nich tętnicę i żyłę udową oraz węzły chłonne głębokie pachwinowe znajdujące się w pochewce udowej. Powierzchownie względem nich znajduje się powięź szeroka. Przyczep końcowy mięśnia grzebieniowego, znajdujący się na kresie grzebieniowej, położony jest dolno-bocznie względem przyczepów mięśnia lędźwiowego i biodrowego (na krętarzu mniejszym). Ponadto wciśnięty jest pomiędzy przyczepy mięśnia obszernego przyśrodkowego, przywodziciela krótkiego i górnej części przywodziciela wielkiego.

Funkcje mięśnia grzebieniowego

• Staw biodrowy – na podstawie kierunku przebiegu mięśnia i unerwienia pochodzącego od nerwu udowego, mięsień grzebieniowy może bardziej przyczyniać się do zgięcia, niż do przywiedzenia biodra. Jest on prawdopodobnie drugorzędnym mięśniem wykonującym rotację wewnętrzną stawu biodrowego. 
• Miednica – może wpływać na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

Palpacja

Mięsień grzebieniowy to płaski mięsień, który może być zlokalizowany po przedniej stronie miednicy na dwa sposoby. 

Pierwszym punktem referencyjnym będzie struktura mięśnia przywodziciela długiego. Stanowi on największą wyniosłość po stronie przyśrodkowej uda, gdy kończyna dolna jest zgięta pod kątem 90 stopni w stawie biodrowym i odwiedziona od około 45 do 80 stopni.

Ześlizgując się ze struktury mięśnia przywodziciela długiego dobocznie na wysokości pachwiny, wpadamy palcami w niewielkie zagłębienie. Zagłębienie to jest utworzone właśnie przez mięsień grzebieniowy. Analogicznie odnajdując proksymalne ścięgno mięśnia krawieckiego, z którego ześlizgujemy się przyśrodkowo, ponownie wpadamy we wspomniane zagłębienie utworzone przez mięsień grzebieniowy. 

Mięsień grzebieniowy rozpięty jest pomiędzy kością łonową a kością udową. Rozpoczyna się wzdłuż grzebienia kości łonowej na guzku łonowym i na więzadle łonowym górnym. W przyczepie końcowym z kolei przyczepia się na kresie grzebieniowej kości udowej, poniżej krętarza mniejszego. Oznacza to, że w swym przebiegu od kości łonowej będzie zmierzać w kierunku dobocznym, a także grzbietowym. Ostatecznie mięsień kończy swój bieg na powierzchni tylnej kości udowej. 

Ćwiczenie: 

• Pacjent w pozycji leżenia tyłem 
• Zlokalizuj strukturę m. przywodziciela długiego 
• Zlokalizuj zagłębie utworzone przez mięsień grzebieniowy: Odpowiada rejonowy pachwiny na wysokości krętarza mniejszego k. udowej 
• Zlokalizuj puls tętnicy udowej 

Przywodziciel krótki uda (łac. musculus adductor brevis)

Przyczepy, unerwienie i unaczynienie

• Przyczep początkowy – powierzchnia przednia gałęzi dolnej kości łonowej.
• Przyczep końcowy – dystalne ⅔ części kresy grzebieniowej i dystalna połowa wargi przyśrodkowej kresy chropawej, nieco bocznie i powierzchownie względem przywodziciela długiego.
• Unerwienie – nerw zasłonowy odchodzący od splotu udowego poprzez gałęzie nerwów rdzeniowych L2-L4.
• Unaczynienie – tętnica głęboka uda.

Położenie względem innych struktur

Przyczep początkowy przywodziciela krótkiego leży poniżej przyczepu przywodziciela długiego. Wciśnięty jest pomiędzy przyczepy końcowe mięśnia smukłego (brzusznie) i przywodziciela wielkiego (grzbietowo) na gałęzi dolnej kości łonowej. 

Mięsień grzebieniowy znajduje się powyżej i nieco brzusznie względem najwyżej położonych włókien przywodziciela krótkiego. Natomiast pozostała jego część biegnie głęboko i równolegle do przywodziciela długiego. 

Przywodziciel krótki jest warstwą środkową grupy przywodzicieli. Znajduje się pomiędzy mięśniem grzebieniowym i przywodzicielem długim a włóknami tylnymi przywodziciela wielkiego. Gałąź przednia nerwu zasłonowego biegnie nad przywodzicielem krótkim, podczas gdy gałąź tylna biegnie za nim. 

Przyczep końcowy przywodziciela krótkiego jest ponownie wciśnięty pomiędzy mięsień grzebieniowy i przywodziciel wielki na kresie grzebieniowej i części górnej kresy chropawej.

Funkcje przywodziciela krótkiego

• Staw biodrowy – przywiedzenie i zgięcie, a dodatkowo prawdopodobnie drugorzędny mięsień wykonujący rotację zewnętrzną stawu biodrowego.
• Miednica – może wpływać na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

Palpacja

Przywodziciel krótki rozpoczyna się na trzonie kości łonowej i położony jest grzbietowo względem przyczepu mięśnia przywodziciela długiego. Od swego przyczepu początkowego na trzonie kości łonowej będzie przebiegać w kierunku kresy grzebieniowej kości udowej i proksymalnej części kresy chropawej. 

Kresa chropawa jest również punktem przyczepu końcowego przywodziciela długiego. Jednak przywodziciel krótki w przyczepie końcowym na kresie chropawej zlokalizowany jest bardziej proksymalnie względem stawu biodrowego. 

Palpacja przywodziciela krótkiego nie u wszystkich osób będzie możliwa ze względu na anatomię okolicy pachwiny. Wymaga ona ześlizgnięcia się na powierzchnię grzbietową przywodziciela długiego, pomiędzy a właściwie w zagłębienie utworzone przez namięsną mięśnia smukłego i przywodziciela długiego. Następnie ześlizgując się dobocznie po powierzchni grzbietowej przywodziciela długiego w przypadku niektórych osób możliwe będzie odnalezienie namięsnych oddzielających powierzchnię brzuszną przywodziciela krótkiego i powierzchnię grzbietową przywodziciela długiego. 

Ćwiczenie: 

• Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kkd zgięte 
• Zlokalizuj strukturę m. przywodziciela długiego 
• Zlokalizuj powierzchnię grzbietową m. przywodziciela długiego
• Zlokalizuj przestrzeń namięsnej oddzielającą m. przywodziciel długi i krótki

Przywodziciel długi uda (łac. musculus adductor longus)

Przyczepy, unerwienie i unaczynienie

• Przyczep początkowy – powierzchnia przednia trzonu kości łonowej, pomiędzy guzkiem łonowym a spojeniem łonowym.
• Przyczep końcowy – środkowa ⅓ część wargi przyśrodkowej kresy chropawej pomiędzy przyczepem mięśnia obszernego przyśrodkowego i przywodziciela wielkiego.
• Unerwienie – nerw zasłonowy odchodzący od splotu udowego poprzez gałęzie nerwów rdzeniowych L2, L3 i czasami L4.
• Unaczynienie – tętnica głęboka uda i tętnica okalająca udo przyśrodkowa.

Położenie względem innych struktur

Przywodziciel długi leży najbardziej powierzchownie względem pozostałych mięśni przywodzicieli i stanowi ważny punkt odniesienia podczas badania palpacyjnego. 

Na szczególną uwagę zasługuje przyczep początkowy tego mięśnia. Jego wąskie i płaskie ścięgno otoczone jest przez przyczepy czterech innych mięśni. Zasugerowano, że pomiędzy przyczepem przywodziciela długiego i prostego brzucha istnieje ciągłość powięziowa. Ponadto można doszukiwać się ciągłości powięziowej pomiędzy przyczepami mięśnia smukłego, grzebieniowego i przywodziciela krótkiego. 

Przyczep końcowy przywodziciela długiego może być postrzegany jako „centralny węzeł komunikacyjny” pomiędzy przywodzicielami położonymi po stronie przedniej uda a mięśniem prostym brzucha. 

Przywodziciel długi przebiega w dól i do boku osiągając przyczep końcowy na kresie chropawej. Tam współdzieli warstwy powięziowe z przywodzicielem wielkim i obszernym przyśrodkowym. 

Grzbietowo do części górnej przywodziciela długiego znajduje się przywodziciel krótki. Z kolei grzbietowo względem części dolnej przywodziciela długiego położony jest przywodziciel wielki. Biegnąc dystalnie, przywodziciela długiego pokrywa mięsień krawiecki i obszerny przyśrodkowy. 

Bezpośrednio przed dystalną połową mięśnia przywodziciela długiego znajduje się wierzchołek trójkąta udowego, przez który do kanału przywodzicieli przechodzi powrózek naczyniowy. Zawieraj on tętnicę udową, żyłę udową, a także naczynia chłonne. 

Przywodziciel długi tworzy dno trójkątnego kanału przywodzicieli. Z kolei mięsień krawiecki tworzy ścianę przednio-przyśrodkową, a mięsień obszerny przyśrodkowy ścianę przednio-boczną.

Funkcje przywodziciela długiego

• Staw biodrowy – przywodzenie i zgięcie, a dodatkowo wspomaga rotację wewnętrzną stawu biodrowego.
• Miednica – może wpływać na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

Palpacja

Dla grupy mięśni części przyśrodkowej uda strukturą referencyjną będzie mięsień przywodziciel długi rozpoczynający się na trzonie kości łonowej. 

W swym przebiegu dystalnie kończy się na środkowej ⅓ kresy chropawej trzonu kości udowej. Aby odnaleźć mięsień przywodziciel długi, ustawiamy staw biodrowy i kolanowy kończyny palpowanej w pozycji zgięcia (biodro – 90 stopni, kolano – maksymalne zgięcie). Następnie odwodzimy nogę w stawie biodrowym. Największa wyniosłość tkanki po stronie przyśrodkowej uda w okolicy pachwiny utworzona jest właśnie przez mięsień przywodziciel długi. 

Układając rękę wzdłuż przebiegu mięśnia przywodziciela długiego możliwe jest wykonywanie prześlizgiwania się względem wyniosłości, którą tworzy, na stronę brzuszną i grzbietową. 

Po stronie przyśrodkowej mięsień przywodziciel długi sprawia wrażenie niewielkiej struktury o charakterze struny. W rzeczywistości jednak jest on bardzo płaskim i szerokim mięśniem. Z tego powodu zarówno po stronie brzusznej, jak i grzbietowej przywodziciela długiego możliwe jest wypalpowanie płaskiej powierzchni zatapiając się pomiędzy sąsiadujące struktury. 

Aby palpować zarówno powierzchnie brzuszną, jak i grzbietową przywodziciela długiego, konieczne jest dopasowywanie zmiany ustawień wartości kątowych stawu biodrowego. Tyczy się to zarówno pozycji zgięcia, odwiedzenia jak i komponent rotacji, tak aby wpływać na rozluźnienie struktur sąsiadujących. 

Palpacja powierzchni grzbietowej będzie związana przede wszystkim z ustawieniem biodra w kierunku zgięcia, odwiedzenia, a także rotacji zewnętrznej. Palpacja powierzchni brzusznej przywodziciela długiego związana będzie natomiast z ustawieniem stawu biodrowego w komponencie odwiedzenia, wyprostu i rotacji wewnętrznej. 

Ćwiczenie: 

• Pacjent w pozycji leżenia tyłem 
• Zlokalizuj wyniosłość utworzoną przez mięsień przywodziciel długi 
• Wykonaj palpację powierzchni brzusznej i grzbietowej

Przywodziciel wielki uda (łac. musculus adductor magnus)

Przyczepy, unerwienie i unaczynienie

• Przyczep początkowy – gałąź dolna kości łonowej i strona boczna guza kulszowego, gałąź kości kulszowej i więzadło krzyżowo-guzowe.
• Przyczep końcowy –  guzowatość pośladkowa, kresa chropawa, kresa nadkłykciowa przyśrodkowa i guzek przywodzicieli.
• Unerwienie – nerw zasłonowy (L2-L4) i rozgałęzienie piszczelowe nerwu kulszowego (L4).
• Unaczynienie – tętnica głęboka uda, tętnica udowa i tętnica zasłonowa.

Położenie względem innych struktur

Przywodziciel wielki, jest trzecim co do wielkości mięśniem w ludzkim ciele. Przyczep początkowy przywodziciela wielkiego rozciąga się od gałęzi dolnej kości łonowej do gałęzi kości kulszowej. Tam przyczepia się do guzowatości kulszowej i więzadła krzyżowo-guzowego – a w zasadzie – do całej dolnej części miednicy. 

Przywodziciel wielki leży grzbietowo względem pozostałych przywodzicieli. Wyjątek stanowi mięsień smukły, który przez większą część swojej długości położony jest przyśrodkowo do przywodziciela wielkiego. Po stronie tylnej i bocznej przywodziciela wielkiego znajduje się przegroda międzymięśniowa tylna i mięsień półbłoniasty.

Funkcje przywodziciela wielkiego

• Staw biodrowy – przywiedzenie i zgięcie, a dodatkowo wspomaga rotację wewnętrznąną (włókna przednie) i rotację zewnętrzną (włókna tylne) stawu biodrowego.
• Miednica – może wpływać na ustawienie miednicy w przodopochyleniu (włókna przednie) lub w tyłopochyleniu (włókna tylne).

Palpacja

Struktura tego mięśnia, jeśli palpujemy go od strony przyśrodkowej uda, będzie stwarzać wrażenie wyniosłości. Jednak dokonując jego palpacji w płaszczyźnie czołowej, można wyróżnić w nim bardzo szeroką powierzchnię brzuszną, jak i grzbietową. 

Z perspektywy aktywności, jaką będzie generować, będziemy brać pod uwagę jego funkcję zarówno jako przywodziciela, jak i mięśnia wspomagającego aktywność grupy kulszowo-goleniowej. 

Struktury przywodziciela wielkiego oddziałujące na ruch przywiedzenia w stawie biodrowym rozpoczynają się na gałęzi dolnej kości łonowej i biegną dobocznie w kierunku do guzowatości pośladkowej kości udowej oraz kresy chropawej. Część kulszowo-goleniowa mięśnia przywodziciela wielkiego będzie rozpoczynać się na guzie kulszowym. Guz kulszowy to również miejsce przyczepu początkowego dla mięśni grupy kulszowo-goleniowej. Przywodziciel wielki w swej części kulszowo-goleniowej, rozpoczynając się na guzie kulszowym, będzie zmierzać dystalnie w kierunku do przyczepu końcowego na guzku przywodzicieli kości udowej, który znajduje się na górnej części nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej. 

Mięsień przywodziciel wielki będą tworzyć dwie części – część przywodząca rozpoczynająca się na gałęzi dolnej kości łonowej i zmierzająca w kierunku bocznym do kości udowej do guzowatości pośladkowej oraz część kulszowo-goleniowa, która rozpoczyna się na guzie kulszowym i zmierza dystalnie do guzka przywodzicieli znajdującego się powyżej nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej. Część kulszowo-goleniowa w trakcie swojej aktywności będzie wspomagać ruch wyprostu w stawie biodrowym. 

Palpację samej struktury przywodziciela wielkiego rozpoczynamy od punktu referencyjnego, którym jest przywodziciel długi. Z przywodziciela długiego ześlizgujemy się w kierunku jego namięsnej po stronie grzbietowej, następnie w pozycji zgięcia i odwiedzenia biodra w sposób pasywny prostujemy staw kolanowy, co pozwala nam wyodrębnić strukturę mięśnia smukłego. 

Zatapiając się głęboko w struktury namięsnej oddzielającej mięśnia przywodziciela długiego i smukłego, chwytając mięsień smukły chwytem szczypcowym w rzeczywistości będziemy chwytać za mięsień przywodziciel wielki, ponieważ mięsień smukły znajduje się na powierzchni mięśnia przywodziciela wielkiego. Oznacza to, że głębokie obejmowanie chwytem szczypcowym mięśnia smukłego oznacza zatapianie się w głąb w kierunku do kości udowej i gdy ustawimy nogę w przywiedzeniu i rozluźnimy struktury przyśrodkowej części uda, jesteśmy w stanie zagłębić się bardzo głęboko do trzonu kości udowej, obejmując w ten sposób przywodziciela wielkiego. 

Przywodziciela wielkiego palpujemy obejmując chwytem szczypcowym mięsień smukły. Część włókien struktury mięśnia przywodziciela wielkiego kończy się na guzku przywodzicieli po stronie przyśrodkowej nieco proksymalnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej. Aby wypalpować tę strukturę odnajdujemy mięsień obszerny przyśrodkowy, układając palce w poprzek kości udowej, owijając się na mięśniu obszernym przyśrodkowym zatapiamy się w namięsną jego części przyśrodkowej i odnajdujemy strukturę, która pod palcami będzie wyczuwalna jako bardzo wyraźny przewód, kabel. Będzie to struktura dystalnych włókien przywodziciela wielkiego, które kończą swój bieg na guzku przywodzicieli.

Ćwiczenie: 

• Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kkd zgięte 
• Zlokalizuj strukturę mięśnia przywodziciela długiego i smukłego 
• Obejmij chwytem szczypcowym strukturę mięśnia smukłego 
• Zlokalizuj nadkłykieć przyśrodkowy k. udowej wraz z guzkiem przywodzicieli

Mięsień smukły uda (łac. musculus gracilis)

Przyczepy, unerwienie i unaczynienie

• Przyczep początkowy – część dolna spojenia łonowego i brzeg przyśrodkowy gałęzi dolnej kości łonowej.
• Przyczep końcowy – kłykieć przyśrodkowy na kości piszczelowej. Mięsień smukły leży w przedziale przyśrodkowym pomiędzy przegrodą międzymięśniową przyśrodkową i tylną. Przyczep końcowy tworzy wspólnie z mięśniem krawieckim i półścięgnistym. Często mówi się, że tworzą one wspólne ścięgno – przyczep 3 wspomnianych mięśni jest określany mianem “gęsiej stopki” (łac. pes anserinus).
• Unerwienie – nerw zasłonowy odchodzący od splotu udowego utworzonego przez gałęzie nerwów rdzeniowych L2-L4.
• Unaczynienie – tętnica głęboka uda i tętnica okalająca udo przyśrodkowa.

Położenie względem innych struktur

Mięsień smukły przyczepia się do części dolnej spojenia łonowego i do brzegu przyśrodkowego gałęzi dolnej kości łonowej. Leży brzusznie względem przyczepów włókien przednich przywodziciela wielkiego i krótkiego. 

Mięsień smukły to struktura względnie powierzchowna, wyłączając ścięgno, które częściowo pokrywa mięsień grzebieniowy i przywodziciel długi. W swym przebiegu mięsień smukły podąża po przyśrodkowej stronie uda, powierzchownie zarówno względem przywodziciela wielkiego, jak i mięśnia półbłoniastego i półścięgnistego, kończąc się na powierzchni przyśrodkowej kości piszczelowej. Miejsce to jest współdzielonym punktem przyczepu końcowego trzech mięśni (smukły, krawiecki i półścięgnisty), które łącząc się po stronie przyśrodkowej kolana tworzą tzw. gęsią stopę. Głęboko względem opisanej struktury znajduje się niewielka kaletka, która w przypadku toczącego się procesu zapalnego w obrębie wspomnianego przyczepu mięśni powoduje zespół objawów nazywanych syndromem gęsiej stopki.

Funkcje mięśnia smukłego

• Staw biodrowy – przywiedzenie i słabe zgięcie.
• Staw kolanowy – zgięcie kolana i rotacja wewnętrzna kości piszczelowej.

Palpacja

W pozycji anatomicznej mięsień smukły będzie sąsiadować bezpośrednio po stronie przyśrodkowej ze strukturą referencyjną dla palpacji przyśrodkowej części uda, którą jest mięsień przywodziciel długi. 

Gdy kończyna dolna ustawiona jest w pozycji zgięcia stawu biodrowego i odwiedzenia w celu odnalezienia struktury referencyjnej – przywodziciela długiego – mięsień smukły będziemy lokalizować ześlizgując się z mięśnia przywodziciela długiego w kierunku jego powierzchni grzbietowej. 

Punktem przyczepu początkowego dla mięśnia smukłego jest również trzon kości łonowej. Mięsień zmierzając w kierunku dystalnym, przebiega nad stawem kolanowym, współtworząc strukturę gęsiej stopy w przyczepie końcowym. 

Gęsia stopa jest strukturą anatomiczną położoną przyśrodkowo na wysokości guzowatości kości piszczelowej. Jest to miejsce ścięgniste utworzone przez ścięgno końcowe mięśnia krawieckiego, smukłego oraz półścięgnistego. Wszystkie trzy struktury stapiają się ze sobą, tworząc anatomiczną strukturę zwaną gęsią stopą. Oznacza to, że w trakcie palpacji rozpoczynamy od znalezienia struktury referencyjnej, czyli mięśnia przywodziciela długiego, następnie ześlizgujemy się w kierunku jego powierzchni grzbietowej i w ten sposób zatopimy się w bruzdę namięsnej, będącą granicą pomiędzy dwiema strukturami. 

Jeśli w pozycji, w której biodro znajdowało się w odwiedzeniu i zgięciu 90 stopni, ześlizgując się z mięśnia przywodziciela długiego, wykonujemy pasywny wyprost w stawie kolanowym, co pozwoli na oddzielenie granicy pomiędzy strukturą mięśnia przywodziciela długiego i smukłego. Wyprost w kolanie zatem pozwoli w sposób bardzo łatwy na odseparowanie od siebie mięśnia przywodziciela wielkiego i smukłego oraz zatopienie się w przestrzeń utworzoną przez namięsną obu mięśni. Możliwe będzie podążanie w kierunku dystalnym do kolana wzdłuż struktury mięśnia smukłego, który kształtem przypomina wypłaszczony cylinder. Palpując wzdłuż struktury mięśnia smukłego w okolicy stawu kolanowego, kolejną strukturą ustawioną grzbietową względem niego będzie ścięgno mięśnia półścięgnistego. Jest to ścięgno, które ogranicza przestrzeń dołu podkolanowego od strony przyśrodkowej – jest ono bardzo wyraźnie odznaczone i łatwe w palpacji.

Palpacja mięśnia smukłego w okolicy dołu podkolanowego rozpoczyna się od odnalezienia bardziej wyniosłego ścięgna końcowego struktury mięśnia półścięgnistego i przesuwając się w kierunku brzusznym po ścięgnie mięśnia półścięgnistego natrafimy na ścięgno końcowe mięśnia smukłego. W ten sposób możliwe będzie podążanie za mięśniem smukłym w kierunku do przyczepu początkowego. 

Ćwiczenie: 

• Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kkd zgięte 
• Zlokalizuj strukturę referencyjną m. przywodziciel długi 
• Zlokalizuj „brzeg” przyśrodkowy m. przywodziciela długiego 
• Wykorzystując pasywny wyprost kolana, znajdź granice oddzielającą m. smukły i m. przywodziciel długi 
• Zlokalizuj w okolicy dołu podkolanowego ścięgno m. półścięgnistego i położone względem niego brzusznie, ścięgno mięśnia smukłego 
• Wykonaj palpację mięśnia smukłego wzdłuż jego struktury od kolana w kierunku proksymalnym

Przywodziciele uda — funkcje zintegrowane

Funkcja stabilizująca

Przywodziciele uda uczestniczą w stabilizacji stawu biodrowego oraz utrzymaniu neutralnej pozycji miednicy. Dodatkowo włókna tylne przywodziciela wielkiego, poprzez więzadło krzyżowo-guzowe, mają wpływ na stabilizację stawów krzyżowo-biodrowych. Mięsień smukły natomiast uczestniczy w procesie stabilizacji kolana.

Funkcja ekscentrycznego hamowania

Przywodziciele w części przedniej uda poprzez pracę ekscentryczną wyhamowują ruch odwiedzenia, wyprostu, a także szczególnie ważnego w trakcie fazy podporu (późny Mid Stance i Terminal Stance) ruchu rotacji zewnętrznej stawu biodrowego. Włókna tylne przywodziciela wielkiego hamują w sposób ekscentryczny ruch odwiedzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej stawu biodrowego istotne dla fazy przenoszenia (faza Mid Swing i Terminal Swing) oraz nutację stawów krzyżowo-biodrowych, gdy pracują w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Mięsień smukły poprzez pracę ekscentryczną ogranicza ruch odwiedzenia, wyprostu i rotacji zewnętrznej biodra, ale co najważniejsze – ruch rotacji zewnętrznej i wyprostu kolana, co ma swoje odzwierciedlenie w okresie przenoszenia kończyny w trakcie chodu.

Mięśnie synergistyczne

Przywodziciele uda wspólnie przywodzą staw biodrowy i stabilizują dolny kwadrant ciała w płaszczyźnie czołowej podczas chodu. Współpracują w tym zadaniu również z mięśniem czworobocznym uda i mięśniem dwugłowym uda. Warstwa brzuszna przywodzicieli uda współpracuje w sposób synergistyczny z mięśniem biodrowym, lędźwiowym, prostym uda, pośladkowym małym i naprężaczem powięzi szerokiej.

Przywodziciele pracują synergistycznie również z rotatorami wewnętrznymi uda – mięśniem pośladkowym małym i naprężaczem powięzi szerokiej. Włókna tylne przywodziciela wielkiego współpracują z prostownikami stawu biodrowego, włączając w to mięsień pośladkowy wielki, półścięgnisty, półbłoniasty i dwugłowy uda (grupa kulszowo-goleniowa). Co więcej, włókna tylne przywodziciela wielkiego współpracują z rotatorami zewnętrznymi stawu biodrowego, tj. z mięśniem pośladkowym wielkim, pośladkowym średnim, gruszkowatym, głębokimi rotatorami stawu biodrowego i dwugłowym uda.

W praktyce klinicznej nadaktywność włókien tylnych przywodziciela wielkiego łączona jest z nadaktywnością mięśni, których przyczep początkowy znajduje się na więzadle krzyżowo-guzowym, a w szczególności z mięśniem gruszkowatym i głową długą mięśnia dwugłowego uda.

Mięsień smukły uczestniczy w rotacji wewnętrznej kości piszczelowej wspólnie z mięśniem krawieckim, półścięgnistym, półbłoniastym, podkolanowym i możliwie z głową przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki. 

Testy i objawy wskazujące na nieprawidłową czynność przywodzicieli uda

Funkcjonalna ocena motoryczna – głęboki przysiad

• Zwiększone przodopochylenie miednicy (nadmierna lordoza): przykurczona warstwa powierzchowna przywodzicieli/rozciągnięte włókna tylne przywodziciela wielkiego
• Tyłopochylenie miednicy: przykurczone włókna tylne przywodziciela wielkiego/rozciągnięta warstwa powierzchowna przywodzicieli
• Nasilone pochylenie tułowia w przód: przykurczona warstwa powierzchowna przywodzicieli/rozciągnięte włókna tylne przywodziciela wielkiego
• Funkcjonalna koślawość (zapadanie się kolan do środka): przykurczona warstwa powierzchowna przywodzicieli/rozciągnięte włókna tylne przywodziciela wielkiego
• Funkcjonalna szpotawość (rozchodzenie się kolan na boki): przykurczone włókna tylne przywodziciela wielkiego/rozciągnięta warstwa powierzchowna przywodzicieli
• Asymetryczne przeniesienie ciężaru ciała: tylne włókna przywodziciela wielkiego przykurczone po stronie przeniesienia/warstwa powierzchowna przywodzicieli wydłużona po stronie przeciwnej.

Testy dodatkowe

• Test FABER
• Test Thomasa (Grupa przednia przywodzicieli)

Przywodziciele uda — punkty spustowe i wzorce bólu rzutowanego

• Punkty spustowe w mięśniu grzebieniowym znajdują się zazwyczaj dystalnie względem gałęzi górnej kości łonowej, a ból rzutuje głęboko od pachwiny (przyśrodkowo względem tętnicy udowej).
• Punkty spustowe w przywodzicielu krótkim i długim znajdują się w większości przypadków na środku brzuśca mięśniowego, w połowie odległości pomiędzy kością łonową a ich przyczepem na kości udowej (około 15 cm w kierunku dystalnym od więzadła pachwinowego). Wzorzec bólu rzutowanego obejmuje obszar proksymalny od pachwiny po stronie przyśrodkowo-przedniej uda, ale może również promieniować dystalnie wzdłuż przyśrodkowej części uda obejmując w sposób spiralny staw kolanowy (często mylony z punktami spustowymi mięśnia obszernego przyśrodkowego). 
• Punkty spustowe w przywodzicielu wielkim często znajdują się bardzo blisko jego przyczepu proksymalnego na kości kulszowej lub mniej więcej w połowie odległości w dół wewnętrznej strony uda. Wzorzec bólu rzutowanego najczęściej doświadczany jest po stronie przyśrodkowej uda, ale może rzutować też głęboko w kierunku miednicy, przez co mylony jest z dysfunkcjami w obrębie struktur tworzących jej dno.
• Niezbyt często obserwuje się punkty spustowe w obrębie mięśnia smukłego, jednak istnieją doniesienia wskazujące ich obecność w przestrzeni ⅓ bliższej od kości łonowej.

Powiązane patologie

• Ból kolana:
  • zapalenie ścięgna rzepki,
  • ból kolana po stronie przyśrodkowej,
  • zespół napięcia pasma biodrowo-piszczelowego,
  • ból kolana po stronie bocznej.
• Syndrom zakleszczenia biodra
• Naciągnięcie pachwiny (napięcie przywodzicieli)
  • Drugi najczęściej zgłaszane przypadek naciągnięcia mięśni zaraz po grupie kulszowo-goleniowej, z wysokim wskaźnikiem nawrotu zaobserwowanym w dwóch oddzielnych badaniach przeprowadzanych na zawodnikach profesjonalnej drużyny piłki nożnej (25, 26).
• Dysfunkcje stawów krzyżowo-biodrowych (ból okolicy stawów krzyżowo-biodrowych)
• Ból dolnego odcinka pleców (pochodzący od dyskinezy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej)
• Ogólny ból biodra
• Przepuklina sportowa 
• Ból okolicy spojenia łonowego
• Punktu spustowe przywodzicieli

Literatura

Bochenek, and Reicher. 2010. “Anatomia Człowieka, Tom I.” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.

Ekstrand, Jan, Martin Hägglund, and Markus Waldén. 2011. “Epidemiology of Muscle Injuries in Professional Football (soccer).” The American Journal of Sports Medicine 39 (6): 1226–32.

Hägglund, Martin, Markus Waldén, and Jan Ekstrand. 2013. “Risk Factors for Lower Extremity Muscle Injury in Professional Soccer.” The American Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1177/0363546512470634.

Hudák, Radovan, David Kachlík, and Ondřej Volný. 2017. Memorix anatomia: polsko-angielsko-łacińskie mianownictwo anatomiczne. Edra Urban & Partner.

Myers, Thomas W. 2009. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. Elsevier Health Sciences.

Norkin, Cynthia C., and D. Joyce White. 2016. Measurement Of Joint Motion: A Guide To Goniometry. F.A. Davis.

Page, Phillip, Clare C. Frank, and Robert Lardner. 2010. Assessment and Treatment of Muscle Imbalance: The Janda Approach. Human Kinetics.

Simons, David G., Janet G. Travell, and Lois S. Simons. 1999. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: Upper Half of Body. Lippincott Williams & Wilkins.