Bez wątpienia po udarze upośledzeniu mogą ulec funkcje wykonawcze. Czym charakteryzują się te zaburzenia, a co ważniejsze jak i czy w ogóle możemy je leczyć? Z tego wpisu dowiesz jakie objawy mogą pojawić się wskutek upośledzenia każdej z 10 funkcji wykonawczych. Opiszemy także jakie działania terapeutyczne możesz podjąć lub zalecić pacjentowi w każdej z nich. Dodatkowo poznasz trzy zasady, które warto zastosować pracując z osobami z deficytami funkcji wykonawczych, niezależnie od tego, nad jakim problemem aktualnie pracujesz.
Szacowany czas czytania: 18 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu
Upośledzenia poznawcze obserwuje się od 40 do nawet 70 % osób po udarze. Co więcej, deficyty natury poznawczej (do których zaliczamy funkcje wykonawcze) mogą zakłócać terapię innych zaburzeń. Na przykład pacjent z deficytem uwagi może mieć możliwości i zasoby fizyczne umożliwiające terapię ręki. Jakkolwiek jego problem na poziomie poznawczym nie pozwala mu skupić na terapii na tyle długo, aby mogła ona przynieść oczekiwane rezultaty. Z tego powodu ważne jest, aby wiedzieć jakie działania podjąć w takich sytuacjach.
Czym są funkcje wykonawcze?
Funkcje poznawcze są z reguły dzielone na kilka domen: uwaga, pamięć, funkcje wykonawcze, percepcja i praksja, a także język.
Określenie funkcje wykonawcze odnosi się do funkcji poznawczych wyższego rzędu, które zapewniają kierunek i kontrolę automatycznych funkcji niższego rzędu (D. T. Stuss 2009). Funkcje wykonawcze obejmują procesy kognitywne, takie jak inicjacja, planowanie, ustalanie sekwencji, rozwiązywanie problemów, monitorowanie, hamowanie, pamięć robocza, podzielność uwagi, elastyczność poznawcza, a także osąd/podejmowanie decyzji (D. T. Stuss 2009; Lezak 1989; Godefroy and Stuss 2007; Anderson 2008).
Udar której części mózgu najbardziej wpłynie na funkcje wykonawcze?
Głównym miejscem, wysoce zaangażowanym w funkcje wykonawcze jest płat czołowy mózgu, a konkretnie kora przedczołowa, znajdująca się bezpośrednio za kością czołową (D. T. Stuss 2009).
Upośledzenie funkcji wykonawczych może mieć miejsce również w wyniku innych urazów. Zaliczamy do nich na przykład rozlane urazy mózgu i przerwanie przewodzenia w sieciach neuronalnych spowodowane uszkodzeniem istoty białej lub upośledzeniem innych obszarów mózgu (Donald T. Stuss et al. 2002).
Co ciekawe, według badań, upośledzeniu mogą ulec tylko niektóre z funkcji wykonawczych. Inne natomiast mogą pozostać nienaruszone (Jodzio 2008; Walsh 2008).
Zaburzone funkcje wykonawcze i problemy z nich wynikające
Zaburzenie inicjacji
Inicjacja jest pierwszą z opisywanych w tym wpisie funkcji wykonawczych. Inicjację definiuje się jako zdolność spontanicznego rozpoczęcia wykonywania zadania lub aktywności (Grieve and Gnanasekaran 2008).
Zaburzenie procesu inicjacji będzie mieć bez wątpienia odzwierciedlenie w życiu codziennym pacjenta. Pacjent z dysfunkcją w tym zakresie ma problemy z chodem, dbaniem o higienę osobistą, a także z wykonywaniem obowiązków domowych (np. praniem, podlewaniem roślin), dopóki ktoś o to nie poprosi. Co więcej, zaburzenie inicjowania aktywności może negatywnie wpływać na życie społeczne, ponieważ powoduje problemy z rozpoczęciem rozmowy z innymi. Utrudnia także utrzymanie stałego kontaktu z przyjaciółmi lub rodziną. Ponadto angażowanie się w aktywne spędzanie czasu wolnego staje się wyzwaniem, ponieważ pacjent nie wykazuje inicjatywy i większość czasu spędza bezczynnie w domu.
Problemy z planowaniem
Kolejna z funkcji wykonawczych to planowanie. Planowanie to zdolność przewidywania nadchodzących wydarzeń i wyobrażenia możliwych zmian. W szczególności polega na formułowaniu celu lub punktu końcowego zadania. Na drodze planowania następuje także opracowywanie sekwencji kroków lub działań, które umożliwią osiągnięcie celu lub danego punktu końcowego (D. T. Stuss 2009; Lezak 1989; Godefroy and Stuss 2007; Anderson 2008).
Jeżeli proces planowania zostaje upośledzony, to zmniejsza się skuteczność pacjenta w ukończeniu codziennych aktywności (np. przygotowanie posiłku czy zrobienie zakupów spożywczych). Planowanie posiłków staje się trudne ze względu na brak umiejętności określenia alternatyw i wyboru najbardziej odpowiedniej z nich w zależności od potrzeb, smaku, dostępnych składników. Ponadto pojawiają się problemy z dotrzymywaniem terminów, np. w kontekście płacenia rachunków na czas oraz w ustalaniu i dotrzymywaniu terminów różnych spotkań i wizyt.
Zaburzenia sekwencji
Odpowiednia sekwencja to w skrócie koordynacja i prawidłowa kolejność kroków składających się na dane zadanie, na które musimy przeznaczyć odpowiednią ilość uwagi (Baum et al. 2007).
U pacjentów z problemami w obrębie sekwencji zauważymy na przykład nietypową kolejność wkładania ubrań (zakładanie butów, a później spodni). Pojawią się również problemy w trakcie transferów z wózka na łóżko. Nierzadko zdarza się też, że pacjent kończy kąpieli bez spłukania mydła z ciała, czy wrzuca makaron do zimnej wody.
Zaburzenia procesu rozwiązywania problemów
Rozwiązywanie problemów to kolejna funkcja pośród funkcji wykonawczych. Jest to czynność kognitywna ukierunkowana na cel. Zdolność tam pomaga nam w sytuacjach, w których nie możemy natychmiast zareagować w sposób oczywisty lub nie ma warunków na pożądaną reakcję (Rath et al. 2004).
Pacjenci z deficytem w tym obrębie nie potrafią zazwyczaj poradzić sobie z nieprzewidzianymi problemami (np. zgubienie czegoś). Potrzebują także pomocy w dokonaniu większego zakupu i planowaniu finansów. Co więcej, osoby te mogą mieć problem w obsługiwaniu nowych urządzeń lub z wykorzystaniem nowo nabytej umiejętności w nowej sytuacji, lub nieznanym otoczeniu (np. skorzystanie z toalety w centrum handlowym a w domu).
Monitorowanie zachowań
Monitorowanie jest procesem sprawdzania zachowania od czasu do czasu w celu „kontroli jakości” oraz wprowadzenia możliwych dostosowań (D. T. Stuss 2009).
W wyniku zaburzenia tej funkcji wykonawczej pacjenci mają trudność z dostrzeżeniem i/lub poprawą błędów popełnianych w trakcie wykonywania zadania. Często także występują problemy z podążaniem za przedstawioną instrukcją. Z tego powodu pacjent może przestać postępować zgodnie z planem lub łatwo rozkojarzyć się jakimś bodźcem zewnętrznym.
Zaburzenia hamowania poznawczego
Hamowanie poznawcze to zdolność stłumienia lub odroczenie mimowolnej, automatycznej czynności, która w danym kontekście jest nieodpowiednia i zakłóca dane zachowanie (Grieve and Gnanasekaran 2008).
U osób z upośledzeniem tej funkcji wykonawczej na relacje i rozmowy często wpływa niekontrolowane wykonywanie lub mówienie wprawiających w zakłopotanie rzeczy. Co więcej, osoba z obniżoną czynnością funkcji hamowania poznawczego może na przykład zobaczyć sygnalizację świetlną i zatrzymać się mimo zielonego światła.
Pamięć robocza
Pamięć robocza to proces wykonawczy odpowiedzialny za tymczasowe przechowywanie i operowanie informacją tak w prostych (przypomnienie sobie ciągu znaków, np. numeru telefonu), jak i złożonych zadaniach kognitywnych (koordynacja dwóch zadań jednocześnie) (Linden et al. 2013).
W wyniku zaburzenia pamięci roboczej pacjent będzie mieć problem z przeczytaniem i zrozumieniem długich zdań. Kolejnym wyzwaniem stanie się „nadążanie” za rozmową, w której uczestniczy kilka osób. Upośledzenie tej funkcji wykonawczej powoduje również trudności w posługiwaniu się telefonem, w trakcie zakupów spożywczych (wkładanie produktów do wózka i zapominanie o tym), a także podczas aktywności wymagających organizacji wzrokowej i przestrzennej czy liczenia, na przykład w grach planszowych, grze w karty, układaniu puzzli (Grieve and Gnanasekaran 2008).
Problem z podzielnością uwagi (multitasking)
Do funkcji wykonawczych zaliczamy także podzielność uwagi. Odnosi się ona do umiejętności przeznaczenia zasobów uwagi na więcej niż jedno zadanie (Ponsford 2008).
Jeżeli u danej osoby występuje zaburzenie podzielności uwagi, to może mieć ona problem z jednoczesnym prowadzeniem auta i rozmową, a także przygotowywaniem posiłków (np. krojenie warzyw i sprawdzanie co jakiś czas jedzenia przygotowywanego na kuchence). Co więcej, mogą pojawić się trudności w opieką na dziećmi w trakcie wykonywania innych czynności i podczas jazdy samochodem (integracja różnych bodźców).
Elastyczność poznawcza
Funkcje wykonawcze obejmują również elastyczność poznawczą. Jest to zdolność przełączania się pomiędzy różnymi myślami i działaniami w taki sposób, że gdy pojawi się problem, dana osoba może odnieść się do błędów i sukcesów z przeszłości oraz użyć tych informacji do zaplanowania rozwiązania obecnego problemu (D. T. Stuss 2009; Lezak 1989; Godefroy and Stuss 2007; Anderson 2008).
Osoba z zaburzeniem elastyczności poznawczej będzie mieć problemy z grą w karty/gry, np. w kontekście zmiany strategii w odpowiedzi na ruchy przeciwników. Co więcej, pojawi się problem w trackie rozmowy pośród większej grupy ludzi, gdzie często następuje zmiana tematu. Trudności mogą pojawić się również podczas prowadzenia auta i przygotowywania posiłków, które wymagają częstej zmiany wykonywanej czynności.
Problemy z osądem/podejmowaniem decyzji
Osąd to ocena i określanie kolejności równych, konkurujących ze sobą działań i celów (Barnes and Thagard 1996).
Osoba z zaburzeniem tej funkcji wykonawczej unikać będzie niebezpiecznych sytuacji, takich jak gotowanie, kąpiel, przechodzenie przez ruchliwą ulicę, prowadzenie samochodu. Ponadto pojawią się problemy ze stosowaniem się do zaleceń i instrukcji terapeuty lub też nieodpowiedni dobór ubrań nie biorąc pod uwagę pogody czy sytuacji.
Jak leczyć zaburzenia funkcji wykonawczych?
Obecnie w kwestii terapii deficytów funkcji wykonawczych po udarze wykorzystuje się trzy różne podejścia. Mają one na celu osiągnięcie trzech różnych efektów. Po pierwsze przywracenie lub wyrównywanie funkcji wykonawczej, która została utracona w wyniku udaru. Po drugie nauka strategii kognitywnych kompensujących daną funkcję wykonawczą. Natomiast po trzecie nauka korzystania z pomocy zewnętrznych i modyfikacji otoczenia.
Przywracanie lub wyrównywanie funkcji wykonawczych utraconych po udarze
Interwencje w tej kategorii mają na celu przywrócenie lub wyrównanie konkretnych funkcji wykonawczych. Możemy do nich zaliczyć na przykład trening z wykorzystaniem komputera czy trening twarzą w twarz z terapeutą.
Ostatnio opracowanymi interwencjami używanymi w terapii osób po udarze jest skomputeryzowany trening pamięci roboczej (Westerberg et al. 2007; Lundqvist et al. 2010), skomputeryzowany trening podwójnego zadania (Stablum et al. 2000), a także werbalny trening pamięci roboczej (Vallat et al. 2005). Skomputeryzowany trening pamięci roboczej to zdania, w których prezentowane są bodźce słuchowe i wizualno-przestrzenne. Skomputeryzowany trening podwójnych zadań polega na koordynacji wykonania dwóch czynności. W efekcie pacjent ma za zadanie określić pozycje liter na ekranie (po prawej lub lewej) i powiedzieć, czy są one takie same. Natomiast werbalny trening pamięci roboczej polega na terapii obejmującej aktywności, takie jak literowanie czy sortowanie słów w kolejności alfabetycznej.
Nauka strategii kognitywnych w celu kompensacji deficytów funkcji wykonawczych
Podejście to może obejmować uczenie się i stosowanie strategii w celu rozwiązanie codziennych trudności i radzenia sobie z codziennymi sytuacjami w bardziej ustrukturyzowany sposób.
Tak więc pierwszą interwencją w tej kategorii jest trening analogicznego rozwiązywania problemów (Man et al. 2006). Pacjentom przedstawia się powszechne problemy życia codziennego i uczy się ich wykorzystywać analogie w celu rozwiązania podobnych problemów. Następna przynosząca efekty terapia to trening zarządzania celem (Levine et al. 2011; Schweizer et al. 2008), w którym pacjenci od czasu do czasu przerywają wykonywaną czynność w celu autorefleksji na celu i podcelach zadania oraz samokontroli swojego wykonania. Trening funkcji wykonawczych tego typu składa się z instrukcji, interaktywnego zadania, rozmów na temat trudności w życiu codziennym pacjenta, jak również zadań domowych.
Nauka korzystania z pomocy zewnętrznych lub modyfikacji otoczenia
Interwencje te polegają na wykorzystaniu przez pacjenta pomocy zewnętrznych, takich jak systemy przypominania czy checklisty dla konkretnych zadań, a także modyfikacje w otoczeniu w celu ułatwienia wykonywania czynności dnia codziennego. Poniżej znajdziesz przykłady różnych zewnętrznych strategii kompensacyjnych, które mogą być pomocne dla osób po udarze z problemami w obrębie funkcji wykonawczych, jak również ich rodzin i opiekunów.
Inicjacja
Możesz polecić pacjentowi zewnętrzne wskazówki/przypominajki w formie systemów przypominających, alarmów w zegarku i smartfonów, a także listy „do zrobienia”. Ponadto wskazówki wzrokowe w otoczeniu, na przykład kosz z praniem w widocznym miejscu, czy stworzenie codziennej rutyny również będą pomocne przy deficytach tej funkcji wykonawczej (Zoltan 2007).
Planowanie
Korzystne będą systemy przypominające, osobisty asystent elektroniczny/aplikacja na smartphona, kalendarz ze spotkaniami/wizytami, checklisty, instrukcje krok po kroku, minutniki z dźwiękiem, reorganizacja przestrzeni pacjenta (np. oddzielne półki dla każdej kategorii przedmiotów, etykiety z podpisami).
Sekwencja
Instrukcje krok po kroku na piśmie i/lub wizualnie zilustrowane kroki, reorganizacja otoczenia pacjenta, na przykład ułożenie przedmiotów w kolejności, w której powinny zostać użyte, wskazówki od rodziny/opiekunów mogą pomóc w zaburzeniu tej funkcji wykonawczej.
Rozwiązywanie problemów
Instrukcje krok po kroku na piśmie, wskazówki od rodziny opiekunów, delegowanie odpowiedzialności na członków rodziny, dostosowanie otoczenia pacjenta w celu ułatwienia procesu rozwiązywania problemów, na przykład ograniczenie ilości niepotrzebnej informacji wzrokowej lub słuchowej (Zoltan 2007).
Monitorowanie
Wskazówki słuchowe przypominające o kontrolowaniu swoich czynności, alarmy, checklisty, przypomnienia, a także wskazówki od rodziny i opiekunów.
Pamięć robocza
Warto zaproponować pacjentowi robienie notatek (krótkich i w formie punktów). Ułatwieniem będzie również stworzenie checklist/instrukcje krok po kroku na piśmie, nagrywanie istotnych informacji, czy też szybkie wybieranie numeru telefonu.
Podzielność uwagi
Dla tej funkcji wykonawczej pomocne może być zmniejszenie ilości rozpraszaczy, na przykład terapia lub praca w cichym pomieszczeniu, redukcja zakłóceń i hałasu w tle, uporządkowane miejsce do pracy/terapii. Dodatkowo można zmodyfikować zadanie poprzez zmniejszenie prędkości lub ilości informacji do przetworzenia. Pomocne będzie ukończenie jednego zadania przed podjęciem kolejnego, jak również przeznaczenie odpowiedniej ilości czasu na ukończenie zadań pojedynczo po kolei. Co więcej, bardziej złożone zadania można wykonywać o takiej porze dnia, w której poziom zmęczenia jest jeszcze niski.
Elastyczność poznawcza
Wskazówki od rodziny/opiekunów, aby przejść do kolejnego zadania, instrukcje krop po kroku na piśmie (aby ułatwić przechodzenie z jednego zadania na inne).
Osąd/podejmowanie decyzji
Na tę funkcję wykonawczą mogą wpłynąć wskazówki wzrokowe lub wytyczne na piśmie, sensory i alarmy, dostosowanie otoczenie poprzez ograniczenie nieistotnej informacji (np. trzymanie w szafie ciuchów tylko odpowiednich dla danej pory roku), a także pomoc rodziny/opiekunów w podejmowaniu decyzji.
Podsumowanie
Podsumowując warto wspomnieć, że każda z wyżej wymienionych interwencji, a co więcej każda z interwencji u osób z upośledzeniami obejmującymi funkcje wykonawcze, wymagać będzie zastosowania trzech dodatkowych, ogólnych zasad.
Po pierwsze przed rozpoczęciem terapii należy usunąć wszelkie możliwe rozpraszacze (np. znaleźć odosobnione pomieszczenie, uporządkować miejsce, zadbać o ciszę w pomieszczeniu).
Po drugie ważne jest hamowanie zachowań, które powodują, że pacjent rozpoczyna działanie zbyt szybko lub bez zastanowienia się.
Ostatnim krokiem będzie zachęcanie pacjentów, aby przed przystąpieniem do wykonania zadania przemyśleli go i ułożyli plan jego realizacji (Evans, Emslie, and Wilson 1998).
Literatura
Walsh, Kevin. 2008. Neuropsychologia kliniczna Walsha. GWP Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.