Wykonanie rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wykonuje się w trakcie jednego zabiegu. Jakkolwiek liczba rodzajów przeszczepów do tego używanych jest dość duża. To niestety znacznie komplikuje proces wyboru.
W tym wpisie przyjrzymy się najpowszechniejszym rodzajom przeszczepów wykorzystywanych w rekonstrukcji ACL. Opiszemy także wady i zalety każdego z nich. Co więcej, postaramy się odpowiedzieć na pytanie jak powinien wyglądać dobór przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego dla danego pacjenta.
Szacowany czas czytania: 14 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu
- Jakie rodzaje przeszczepów mamy do wyboru w rekonstrukcji ACL?
- Od czego zależy wybór graftu przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego?
- Czy przeszczep allogeniczny jest gorszy niż przeszczep z własnej tkanki?
- Wady i zalety graftów autogenicznych
- Czy zbyt duży graft może ograniczać zakres ruchu?
- Czy istnieje różnica w wytrzymałości graftów autogenicznych?
- Czy graft z nieuszkodzonego kolana to dobry pomysł?
- Komórki macierzyste w rekonstrukcji ACL
- Naprawa więzadła krzyżowego przedniego z użyciem Internal Brace™
- Podsumowanie
- Literatura
Jakie rodzaje przeszczepów mamy do wyboru w rekonstrukcji ACL?
Na początek warto wspomnieć, że istnieją dwa typy graftów w zależności od pochodzenia tkanki. Pierwszym z nich jest przeszczep autogeniczny, co oznacza, że w rekonstrukcji używana jest tkanka pochodząca z ciała pacjenta. Przeszczep allogeniczny natomiast polega na wszczepieniu tkanki pochodzącej ze zwłok.
Wielka czwórka aktualnie najczęściej stosowanych graftów obejmuje trzy przeszczepy autogeniczne ze ścięgna:
- rzepki,
- mięśni kulszowo-golenowych,
- mięśnia czworogłowego uda
Oraz jeden przeszczep allogeniczny:
- graft (zazwyczaj) ze ścięgna rzepki.
Od czego zależy wybór graftu przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego?
Wybór graftu w rekonstrukcji zerwanego ACL zasadzie polegał będzie na dopasowaniu go do danej osoby i chirurga. Czy jest różnica, jaki przeszczep autogeniczny zostanie wykonany? Zależy to od osoby, sytuacji i rehabilitacji. I tutaj pojawia się problem związany z badaniami, ponieważ wykazują one np. pewne prawdopodobieństwo nawrotu kontuzji jeżeli graft pochodzi z mięśni kulszowo-goleniowych. Jakkolwiek doniesienia te nie kontrolowały jak przebiegała rehabilitacja, co jest naprawdę ważne, aby pacjent mógł powrócić do sprawności.
Ogólnie rzecz ujmując wszystkie z trzech opcji przeszczepów autogenicznych są dobrym wyborem. Do rozważenia pozostaje jedynie kwestia doboru najlepszej opcji dla konkretnego pacjenta i chirurga. Dlaczego wspominamy tutaj również chirurga? Ponieważ może się zdarzyć, że dany chirurg nie będzie przyzwyczajony do przeszczepiania graftów na przykład z mięśnia czworogłowego. W związku z tym nie będzie czuł się pewnie wykonując daną rekonstrukcję.
Jeśli chodzi o pacjentów, to rozważyć musimy czy przeszczep wykonywany będzie na przykład u 16-letniej dziewczyny z hipermobilnością stawów, która hobbystycznie gra w siatkówkę, 25-letniego mężczyzny, który chce powrócić do profesjonalnej jazdy na nartach lub piłki nożnej, czy u 45-letniej osoby, która prowadzi stosunkowo siedzący tryb życia, u której sprawdzić się może nawet przeszczep allogeniczny. Każda z tych opcji jest opcją dobrą, a wyższość danego wyboru nad pozostałymi zależeć będzie od kontekstu.
Czy przeszczep allogeniczny jest gorszy niż przeszczep z własnej tkanki?
Logicznie rzecz biorąc ryzykiem w stosowaniu przeszczepów allogenicznych w rekonstrukcji ACL jest to, że nie jest on częścią ciała pacjenta. Zważywszy na to układ immunologiczny może zinterpretować go jako ciało obce. To spowoduje w efekcie jego całkowity rozpad (Jackson, Windler, and Simon 1990; Roberts et al. 1991). Nie wiadomo niestety, jaki procent przeszczepów allogenicznych „kończy” w ten sposób.
Ponadto we wcześniejszych latach można było usłyszeć, że w przypadku przeszczepów allogenicznych rehabilitacja jest szybsza, a sama rekonstrukcja z wykorzystaniem tej tkanki nie powoduje tak dużego bólu. Nie jest to niestety prawda.
Nie należy jednak całkowicie spisywać tego typu graftów na straty. Tak jak już wspomniałem, przeszczep allogeniczny może sprawdzić się u osoby starszej, której zależy na stabilności kolana w prostych aktywnościach.
Wady i zalety graftów autogenicznych
Każdy z przeszczepów ma swoje zalety i wady. Ze względu na to niektóre z nich będą bardziej polecane, a inne mniej. Jakkolwiek wszystko zależy od osoby, u której ma zostać przeprowadzony zabieg rekonstrukcji. Wobec tego warto wiedzieć, czym charakteryzują się poszczególne grafty.
Graft ze ścięgna rzepki
U młodych sportowców i sportowców na wysokim szczeblu warto zdecydować się na ścięgno rzepki.
Ścięgno rzepki ma mniej więcej 3 cm szerokości, chirurdzy wyizolowują natomiast środkowy 1 centymetr wraz z niewielkim elementem kości z kości piszczelowej i rzepki. Dzięki temu mamy nieco lepsze warunki dla graftu w kontekście kostnego zagojenia się niż w przypadku graftów bez elementu kostnego. Kości goją się zazwyczaj 6-8 tygodni, wtedy też graft jest już mocno zamocowany i najprawdopodobniej nie nastąpi jego wydłużenie, co często zdarza się w przypadku ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych czy przezczczepów allogenicznych.
Ponadto przepływ krwi od kości piszczelowej i udowej umożliwia szybszy proces tworzenia się więzadeł w przeciwieństwie do przeszczepu ścięgna z mięśni kulszowo-goleniowych, czy mięśnia czworogłowego, które nie posiadają elementu kostnego. Poza tym graft ze ścięgna rzepki jest bardzo wytrzymały i może służyć latami, a co więcej wskaźnik ponownego naderwania jest o wiele niższy niż w przypadku przeszczepu z mięśni kulszowo-goleniowych (Gifstad et al. 2014).
Wadami tego typu rekonstrukcji jest natomiast to, że zabieg pobrania przeszczepu jest dość inwazyjny. Z uwagi na to występuje również dość spory ból po przedniej stronie kolana i w trakcie klęczenia, a także obrzęk. Co więcej, pojawia się inhibicja mięśna czworogłowego uda spowodowana wspomnianym bólem i opuchlizną. Wobec tego zastanowić się można czy ten typ graftu będzie dobry dla osoby, której praca wymaga częstego przechodzenia do klęku.
Jakkolwiek przykładając należytą uwagę do wspomnianych negatywnych aspektów w początkowym okresie rehabilitacji po rekonstrukcji ACL z użyciem graftu ze ścięgna rzepki, można przezwyciężyć większość z nich. Mając również na uwadzę końcowy rezultat rekonstrukcji z użyciem tego przeszczepu, warto być może stawić czoła początkowym niedogodnościom.
Graft ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda
Jeśli chodzi o przeszczep z mięśnia czworogłowego z reguły jest to graft w pełni z tkanki miękkiej. Jest to przeszczep bardziej masywny i większy.
W przypadku tego przeszczepu, ze względu na brak tkanki kostnej, gojenie oczywiście zajdzie i również graft będzie dobrze zamocowany, jednak proces ten zajmuje więcej czasu. Podobnie rzecz się ma w przypadku procesu tworzenia się więzadeł – to również może zająć dłużej niż w przypadku graftu z zakończeniem kostnym.
Jeśli chodzi o wytrzymałość, przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego to również bardzo mocny fragment tkanki. Jego pobranie wymaga niewielkiego nacięcia oraz po jego wyizolowaniu można bez problemu przechodzić do klęku. Negatywnym aspektem jest jednak znaczny spadek siły mięśnia czworogłowego.
Graft ze ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych
Przeszczep ścięgna z mięśni kulszowo-goleniowych może czasami okazać się niewystarczająco solidny, co można poznać dopiero w momencie dostania się do tkanki w trakcie operacji. W takiej sytuacji rozważa się na przykład połączenie go z przeszczepem allogenicznym.
Co więcej, jeżeli jest on izolowany z mięśnia półścięgnistego, jak i smukłego uda, czyli dwóch mięśni w znaczący sposób stabilizujących staw kolanowy, to mimo iż ścięgno odrośnie, to przez rok lub dwa nie mają one solidnego przyczepu kostnego, co zmieni cały wzorzec aktywacji mięśni kulszowo-goleniowych.
Na domiar złego, mięśnie kulszowo-goleniowe dynamicznie stabilizują kolano przeciwdziałając przesunięciu przedniemu kości piszczelowej, czyli temu właśnie, czego chcemy szczególnie zapobiec po uszkodzeniu ACL. Spowoduje to bez wątpienia problemy z odzyskaniem siły w tym mięśniu, co z kolei wpłynąć może na czas powrotu do sprawności lub uprawiania sportu przez sportowców.
Czy zbyt duży graft może ograniczać zakres ruchu?
Okazuje się, że tak. Chociaż nie tyle graft, co za małe wcięcie do jego umiejscowienia.
Jeżeli chirurg nie weźmie pod uwagę rozmiaru graftu ze ścięgna mięśnia czworogłowego i nie ma on wystarczająco dużo miejsca we wcięciu, które nie zostało odpowiednio wyrzeźbione i poszerzone, to może okazać się, że zakres ruchu zostanie ograniczony. Przykładem może być utracenie zakresu wyprostu kolana.
Z uwagi na to fizjoterapeuci muszą być świadomi, że jedną z przyczyn braku zakresu wyprostu kolana w przypadku przeszczepu ścięgna mięśnia czworogłowego może być właśnie jego zbyt duży rozmiar i niewystarczająco wyrzeźbione i powiększone wcięcie.
Czy istnieje różnica w wytrzymałości graftów autogenicznych?
Nieraz zapewne spotkasz się z sytuacją, w której zapytają Cię o to, który graft jest najbardziej wytrzymały. Jakkolwiek nie chodzi tutaj jedynie o wytrzymałość samego graftu, ale również o wytrzymałość przyczepu tego graftu w tunelach kostnych.
Wydaje się, że przy graftach z zakończeniem kostnym, jesteśmy w stanie podjąć rehabilitację i działania szybciej, z uwagi na wspomniany szybszy czas gojenia się, jak również szybciej zachodzący proces tworzenia się więzadeł.
W przypadku graftu ze ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych może pojawić się niewielka zmiana we wiotkości włókien z uwagi na gorszą przyczepność graftu do kości.
W każdym razie wytrzymałość każdego z trzech opisanych przeszczepów autogenicznych przewyższa wytrzymałość więzadła krzyżowego przedniego. Oznacza to, że do ich zerwania potrzebna jest o wiele większa siła.
Co ciekawe, ścięgno mięśni kulszowo-goleniowych wydaje się najbardziej wytrzymałe. Jak na ironię jednak wskaźnik ponownego zerwania jest w jego przypadku wyższy w porównaniu z innymi graftami.
Co może być zatem tego powodem? Czy dzieje się tak dlatego, że uniemożliwiamy dynamiczną stabilizację stawu kolanowego? A może to przyczep do kości jest tutaj słabym ogniwem?
Na ten moment o odpowiedź na to pytanie będzie trudno. Jakkolwiek badania jasno wykazują, że prawdopodobieństwo ponownego zerwania w przypadku tego graftu jest wyższe.
Czy graft z nieuszkodzonego kolana to dobry pomysł?
Czy jeżeli uszkodzimy więzadło krzyżowe przednie w lewej kończynie, to można pobrać przeszczep z prawej?
Nie jest to jeszcze powszechnie wykonywany zabieg, jednak stosowany i jak najbardziej możliwy. Ponadto nie stosuje się go tylko w zabiegach rewizyjnych, ale także w pierwszej rekonstrukcji ACL.
Wydaje się, że na przykład w sytuacji przeszczepu ścięgna rzepki będziemy mieć dwa uszkodzone kolana, będzie to bolesne, itd. W rzeczywistości jednak nie jest tak źle, a tkanka w obszarze pobranego materiału goi się zaskakująco szybko.
Komórki macierzyste w rekonstrukcji ACL
Innowacyjną metodą naprawy lub rekonstrukcji ACL jest wykorzystanie komórek macierzystych. Podawane są one w miejscu zerwania więzadła krzyżowego przedniego lub miejscu połączenia graftu z kością.
Jest to nowa metoda, nad którą wciąż prowadzone są badania. Jakkolwiek sama interwencja wydaje się bardzo obiecująca, a wykorzystanie komórek macierzystych w ortopedii wykazuje pozytywne rezultaty (Kim et al. 2014; Kanaya et al. 2007; Oladeji et al. 2017).
Wskazaniem do tego typu leczenia są zazwyczaj uszkodzenia niepełne.
Naprawa więzadła krzyżowego przedniego z użyciem Internal Brace™
Metoda Internal Brace jest również dość młodą techniką operacyjną stosowaną w uszkodzeniach kostek, łokci, jak również w uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego. Polega ona na podszyciu zachowanego więzadła pacjenta.
Wspomniane podszycie więzadła można wykonać w sytuacjach, gdy uszkodzenie ma miejsce w obszarze przyczepu do kości udowej. Dodatkowo podszyte więzadło wzmocnione zostaje specjalną taśmą.
Badania pokazują, że pacjenci leczeni tą metodą również uzyskują dobre wyniki funkcjonalne, a RTG i badania artroskopowe dowodzą, że więzadło krzyżowe zrasta się i goi prawidłowo.
Podsumowanie
Ogólnie mówiąc, patrząc na nowo powstające metody rekonstrukcji i naprawy zerwanego ACL, opcji jest naprawdę wiele i przyszłość wydaje się malować w jasnych barwach. Jest to też bodziec do ciągłego aktualizowania swojej wiedzy w tym zakresie.
Podsumowaniem tego artykułu może być to, iż musimy zrozumieć, że na dobór graftu wpływa wiele czynników, takich jak między innymi wiek, poziom aktywności fizycznej, czy rodzaj wykonywanej pracy.
Co więcej, rehabilitacja w przypadku każdego z graftów będzie się nieco różnić oraz że swoje podejście terapeutyczne należy dostosować właśnie do rodzaju przeszczepu wykonanego u naszego pacjenta.
Ważne jest, aby pamiętać, że pierwsze 2-3 tygodnie procesu rehabilitacją są kluczowe. Właśnie w tym okresie musimy sprawić, aby pacjent był pewny naszej wiedzy i kompetencji, a także, aby mógł zobaczyć pierwsze efekty terapii, np. zmniejszenie bólu, obrzęku czy większy zakres ruchu.
To właśnie w tym okresie pacjent może nabrać pewności i przekonania, że może osiągnąć sprawność i powrócić do wykonywanego hobby czy sportu, co szczególnie pomaga w całym procesie rehabilitacji.