Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (niestabilność rzepki)

Niestabilność rzepki to problem uciążliwy i bolesny. Może objawiać się jako zwichnięcie lub przemieszczenie rzepki, zazwyczaj w kierunku bocznym. Powtarzające się zwichnięcie/przemieszczenie w konsekwencji prowadzi do coraz większej niestabilności, która staje się przewlekła. Gdy konserwatywna rehabilitacja nie przynosi oczekiwanej poprawy, pacjenci często decydują się na zabieg rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego.

Szacowany czas czytania: 8 minut

Uszkodzenia więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego – głównego więzadła przeciwdziałającego przemieszczeniu bocznemu rzepki – to jedna z najczęstszych konsekwencji ostrego i nawykowego zwichnięcia/przemieszczenia rzepki.

W badaniu Maenpaa i wsp. wykazano, że u ponad połowy pacjentów po pierwszym nieleczonym lub leczonym nieoperacyjnie przemieszczeniu rzepki doszło do ponownego przemieszczenia i niestabilności (1). Również inne badania pokazują, że leczenie konserwatywne często wiąże się ze wspomnianymi problemami, jak również z innymi, przewlekłymi dolegliwościami. Zaliczamy do nich na przykład postępujące zwyrodnieniowe zapalenie stawu rzepkowo-udowego (2, 3).

Anatomia

Stabilność rzepki zapewniają zarówno struktury pasywne, jak i mięśnie, zapewniające stabilizację aktywną. 

Grupą mięśniową odpowiedzialną za aktywną stabilizację rzepki jest mięsień czworogłowy uda. Zarówno mięsień prosty uda, jak i obszerny pośredni działają wzdłuż osi długiej kości udowej. Z kolei obszerny boczny i przyśrodkowy, dzięki przyczepowi umiejscowionemu pod skosem, zapewniają stabilizację przyśrodkową i boczną.

Pierwszą ze struktur pasywnych, dzięki którym rzepka jest stabilnie usytuowana na kości udowej, jest więzadło rzepki. Znajduje się ono pod rzepką i stanowi dalszą część ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Kolejne struktury to troczki boczne (głęboki i powierzchowny) i przyśrodkowe, obejmujące więzadło łąkotkowo-udowe przyśrodkowe i rzepkowo-udowe przyśrodkowe. 

Przednia część więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego wplata się we włókna głębokie mięśnia obszernego przyśrodkowego skośnego. To sprawia, że mogą one wspólnie zapewniać stabilizację po stronie przyśrodkowej.

Badania pokazują, że miejsce przyczepu początkowego więzadła rzepkowo-udowego może być różne. Badacze wskazują na więzadło poboczne przyśrodkowe, do przodu od nadkłykcia przyśrodkowe lub bezpośrednio na nadkłykciu przyśrodkowym.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego

Manaske i Prohaska w publikacji z 2017 roku (4) przedstawili 4-fazowy program rehabilitacji. Jego celem jest zwiększenie zakresu ruchu i poprawa siły mięśnia czworogłowego, aby ostatecznie pacjent mógł w pełni powrócić do wykonywanych przed operacją aktywności.

Opisany program rehabilitacji składa się z czterech typowych faz, które stosuje się także po innych zabiegach i operacjach stawu kolanowego. Zalicza się do nich:

• etap ochrony (1 dzień – 6 tygodni),
• etap umiarkowanej ochrony (tydzień 7-12),
• etap minimalnej ochrony (tydzień 13-16)
• powrót do aktywności (tydzień 17-20+).

Autorzy zwracają również uwagę na różnicę w szybkości i sposobie gojenia się tkanek. Z tego powodu w każdym etapie wymieniono kamienie milowe. Pomogą one zdecydować, czy pacjent jest gotowy, aby przejść na wyższy poziom.

Faza I – dzień po operacji do 6 tygodni

Cele – zachowanie integralności przeszczepu, zmniejszenie bólu i stanu zapalnego, zapobieganie negatywnemu wpływowi unieruchomienia, odzyskanie zakresu ruchu kolana i artrokinematyki, zapobieganie hipomobilności, odruchowemu hamowaniu i wtórnej atrofii mięśniowej, wspomaganie dynamicznej stabilności, wypracowane kontroli nerwowo-mięśniowej kolana i utrzymanie stabilności core.

Jeżeli wykonana została tylko rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (bez innych interwencji, jak np. podcięcie troczków bocznych) to faza I rozpoczyna się w ciągu 2 do 3 dni od zabiegu.

Całkowite unieruchomienie po operacji może doprowadzić do utraty istoty podstawowej tkanki i dehydratacji. Dodatkową konsekwencją może być także zbliżenie się osadzonych włókien w substancji międzykomórkowej tkanek miękkich. Z tego powodu natychmiast rozpoczyna się obciążanie kończyny i zwiększanie zakresu ruchu w granicach tolerancji pacjenta.

W celu zmniejszenia ryzyka sztywności, autorzy sugerują, aby wcześnie i progresywnie rozpocząć zwiększanie zakresu ruchu w granicach tolerancji pacjenta. Kontrolowana mobilizacja odwraca skutki unieruchomienia poprzez stymulowanie syntezy kolagenu i optymalizację osiowości gojącej się tkanki.

Zabiegi fizykoterapeutyczne

W pierwszych dniach/tygodnia po zabiegu występuje także ból i obrzęk, których konsekwencją jest hamowanie kontroli mięśnia czworogłowego uda. Zabiegami fizykoterapeutycznymi, które mogą być pomocne w celu złagodzenia bólu poprzez zmniejszenie przewodzenia nerwowego i uwalnianie peptydów endogennych o działaniu opiatów, jest krioterapia i stymulacja elektryczna. 

Mobilność i obciążanie nogi

Zakres ruchu należy zwiększać zgodnie z zaleceniami chirurga/lekarza prowadzącego. Po wstępnej ocenia pasywnej mobilności rzepki, można wykonywać mobilizację rzepki we wszystkich kierunkach. Z uwagi na często występującą sztywność kolana i przykurcze zgięciowe po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego, mobilizację rzepki można wykonywać w sytuacji ograniczonej mobilności. Celem jest uzyskanie pasywnego ruchu o co najmniej dwa kwadranty w kierunku bocznym i przyśrodkowym. Pierwszym celem pooperacyjnym jest osiągnięcie pełnego wyprostu, aby zmniejszyć ryzyko rozwinięcia się przykurczu zgięciowego.

Pacjent powinien poruszać się o kulach obciążając kończynę na tyle, na ile to możliwe oraz dążyć do pełnego obciążenia w pierwszych dwóch tygodniach. Gdy możliwe jest już pełne, bezobjawowe obciążenie kończyny dolnej, można rozpocząć pierwsze ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu skokowego, kolanowego i biodrowego. Mogą to być unoszenia wyprostowanej nogi we wszystkich czterech płaszczyznach, heel slides, wyprosty kolana, zgięcie kolana, odwodzenie nogi w leżeniu bokiem, wznosy na palcach, półprzysiady, przysiady, wychodzenie na stopień, schodzenie ze stopnia, a także ćwiczenia na równowagę i propriocepcję.

Kamienie milowe – pełny, bezbolesny zakres ruchu kolana, pełne obciążanie bez utykania, brak nasilenia w bólu i obrzęku, co najmniej dwa kwadranty mobilności rzepki, stanie jednonóż.

Faza II – tydzień 7-12

Cele – utrzymanie pełnego zakresu ruchu, zachowanie integralności przeszczepu, stopniowe rozpoczęcie wykonywanie funkcjonalnych aktywności. 

Po pierwszych 6 tygodniach zakres ruchu powinien być już wypracowany. Jeżeli tak się nie stało należy wprowadzić mocniejszą mobilizację i delikatny nacisk w końcowym zakresie ruchu, aby znormaliwać artrokinematykę zgięcia i wyprostu kolana.

Ćwiczenia wzmacniające w fazie II mogą obejmować progresję ćwiczeń z fazy pierwszej oraz inne ćwiczenia, takie jak wykroki, wyciskanie nóg, chód boczny z taśmą oporową, bridging, a także przysiady jednonóż. Należy kontynuować i wprowadzać progresję w treningu równowagi i propriocepcji.

Kamienie milowe – zachowanie kamieni milowych z fazy I, uzyskanie pełnej siły mięśni biodra, mięśnia czworogłowego uda, a także mięśni kulszowo-goleniowych.

Faza III – tydzień 13-16

Celem fazy III jest stopniowy powrót do funkcjonalnych i sportowych aktywności.

Aby to osiągnąć, należy stopniowo obciążać kolano operowane aż do momentu, gdy obciążenie będzie równoznaczne z obciążeniem wywieranym na kolano podczas takich aktywności jak bieganie czy skoki. W tym celu należy progresywnie zwiększać obciążenie i intensywność ćwiczeń z fazy I i II. Dodatkowo można rozpocząć proste aktywności plyometryczne, takie jak skoki obunóż w miejscu. W fazie czwartej możemy wprowadzić skoki jednonóż.

Kamienie milowe – zachowanie dotychczasowych kamieni milowych + subiektywna pewność kolana.

Faza IV – tydzień 17-21+

Cele – progresja w funkcjonalnych aktywnościach, pełen powrót do sportu i rekreacyjnej aktywności sprzed operacji. Ta faza skierowana jest głównie do sportowców, a także osób uprawiających sporty amatorsko. Oznacza to, że nie każdy z pacjentów po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego będzie wymagał tej części rehabilitacji.

Gdy pacjent już czuje się pewnie w skokach obunóż, należy podjąć próby podskoków jednonóż. Na początku najlepszym sposobem może być podskok nogą operowaną i lądowanie na nogę nieoperowaną. Kolejnymi aktywnościami będą kontrolowane ćwiczenia typu krok odstawno-dostawny, przeplatanka, ćwiczenia z drabinką w celu pracy nad kontrolą nerwowo-mięśniową. Na tym etapie można rozpocząć również programy powrotu do specyficznych aktywności, np. biegania.

Podsumowanie

Manaske i Prohaska podsumowują, że zasugerowany protokół może pomóc klinicystom w prowadzeniu pacjentów i umożliwić bezpieczny i optymalny powrót do sportu i aktywności rekreacyjnych bez późniejszych komplikacji. Początkowy nacisk na zakres ruchu, a następnie progresja ćwiczeń siłowych umożliwiają odpowiednie gojenie się tkanki i połączenie się przeszczepu ze strukturą kości. Na koniec autorzy podkreślają, że należy brać pod uwagę ograniczenia wynikające z procesu gojenia się tkanek miękkich, jednak nie kosztem sztywności.

Literatura

1. Mäenpää H, Lehto MU. Patellar dislocation. The long-term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med. 1997 Mar-Apr;25(2):213-7. doi: 10.1177/036354659702500213. PMID: 9079176.
2. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar dislocations. The natural history. Am J Sports Med. 1986 Mar-Apr;14(2):117-20. doi: 10.1177/036354658601400204. PMID: 3717480.
3. McManus F, Rang M, Heslin DJ. Acute dislocation of the patella in children. The natural history. Clin Orthop Relat Res. 1979 Mar-Apr;(139):88-91. PMID: 378498.
4. Manske RC, Prohaska D. REHABILITATION FOLLOWING MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT RECONSTRUCTION FOR PATELLAR INSTABILITY. Int J Sports Phys Ther. 2017 Jun;12(3):494-511. PMID: 28593102; PMCID: PMC5455199.