Jedną z istotnych przeszkód pojawiających się na drodze powrotu do zdrowia po udarze, urazie rdzenia kręgowego czy innego typu uszkodzeniu górnego motoneuronu jest spastyczność. Spastyczność jest jednym z najbardziej dokuczliwych problemów dla pacjentów i nie mniej trudnym zaburzeniem do terapii dla fizjoterapeutów. Mamy już jednak dość sporą ilość badań i dowodów naukowych na temat tego co to jest spastyczność i jak powinniśmy w jej przypadku postępować.

Z tego wpisu dowiesz się co to jest spastyczność, jak objawia się spastyczność kończyn dolnych – dlaczego jest to tak dokuczliwy i powszechnie występujący problem u pacjentów neurologicznych oraz dlaczego spastyczność pojawia się po udarze lub innym rodzaju uszkodzenia górnego motoneuronu.

Co to jest spastyczność?

Spastyczność (w populacji pacjentów neurologicznych) to objaw bardzo powszechny i problematyczny. Mimo to jest często źle rozumiana i mylona z innymi konsekwencjami udaru czy innego typu uszkodzenia górnego motoneuronu. Nie znając niuansów, nie będziemy w stanie odróżnić spastyczności od innych zaburzeń (np. sztywności).

Jedną z najbardziej znanych i szeroko przyjętych definicji spastyczności jest ta zaproponowana przez Lance’a.

Spastyczność to zaburzenie motoryczne, które oznacza wzmożone napięcie mięśniowe uzależnione od prędkości ruchu, będące komponentą uszkodzenia górnego motoneuronu.

Lance, 1980


Jak spastyczność różni się od innych objawów zespołu uszkodzenia górnego motoneuronu?

Według przytoczonej definicji najważniejszą cechą, która pomoże nam odróżnić spastyczność od innych zaburzeń, jest jej zależność od prędkości. Sztywność na przykład zauważyć możemy wykonując ruch szybko lub powoli, w całym zakresie ruchu, w różnym ustawieniu lub jako twardy opór końcowy. Różni się to od spastyczności, w przypadku której powolne poruszanie kończyną jest możliwe, jednak gdy wykonany zostanie szybki i gwałtowny ruch pojawia się opór. Zależność od prędkości jest jednym z głównych czynników odróżniających spastyczność od np. przykurczy.

Kolejną rzeczą jest to, że spastyczność to szereg zmian zarówno w obrębie układu nerwowego, jak i mięśniowo-szkieletowego. Mówiąc o terapii spastyczności należy brać pod uwagę dwie komponenty: neurologiczną oraz „łącznotkankową”. Przykurcze są wynikiem zmian w obrębie tkanki łącznej.

Spastyczność kończyn dolnych – które mięśnie najczęściej dotyka?

Mówiąc o spastyczności kończyn dolnych, najczęściej bierzemy pod uwagę wzmożone napięcie w mięśniach kulszowo-goleniowych, mięśniu czworogłowym uda, mięśniach łydki i/lub przywodzicielach uda w trakcie szybkich ruchów.

Wzmożone napięcie w mięśniach kulszowo-goleniowych powoduje, że pacjenci mają problem z wyprostowaniem kończyny, co szczególnie wpływa na zaburzenie fazy Mid Stance, Initial Swing, Mid Swing i Terminal Swing.

Wynikiem spastyczności mięśnia czworogłowego uda będzie zablokowane w wyproście kolano, co zaburza fazę Loading Response i Pre Swing.

W dwóch wymienionych powyżej grupach mięśniowych wzmożone napięcie może niekiedy bardzo ułatwić pacjentowi chodzenie i transfery. Spastyczność kończyn dolnych może być zatem rozpatrywana jako nasz „przyjaciel”, o czym rozmawialiśmy w trakcie szkolenia PNF.

Trudność z przeniesieniem stopy nad podłożem w trakcie chodu, powłóczenie stopą, ustawienie stopy w pozycji końsko-szpotawej mogą być efektem spastyczności mięśni łydki (grupy powierzchownej i głębokiej). Zaburzenia te wysoce zwiększają ryzyko upadku i są brzemienne w skutkach dla wszystkich ośmiu faz chodu.

W nagraniu poniżej znajdziesz omówienie poszczególnych faz chodu.

Ostatnią spastyczną grupą mięśni mogą być przywodziciele uda, które powodują krzyżowanie się nóg w trakcie chodu (szczególnie zauważalne w populacji pediatrycznej), trudności z odwiedzeniem ud w trakcie ubierania lub czynności pielęgnacyjnych.

Spastyczność kończyn dolnych – kliniczne prezentacje i ich konsekwencje

Jak objawia się spastyczność kończyn dolnych?

Wzmożone napięcie w kończynie dolnej może powodować stopę końsko-szpotawą (inwersja stopy), paluch striatalny, sztywność kolana (która może być w niektórych przypadkach pomocna) i przywiedzenie uda, które ma negatywny wpływ nie tylko na cykl chodu, ale również na aktywność stania na skutek zwężenia płaszczyzny podporu. Informacja ta może mieć dla Ciebie znaczenie jeśli pracujesz z osobami w podeszłym wieku, które przeszły udar. U populacji seniorów płaszczyzna podporu automatycznie poszerza się w celu kompensacji zmian w obrębie układu somatosensorycznego, wzrokowego i przedsionkowego. Zwężenie płaszczyzny podporu spowodowane przywiedzeniem uda u starszych, osłabionych już osób drastycznie zwiększa ryzyko upadku.

Jak spastyczność kończyn dolnych wpływa na jakość życia pacjenta?

Jednym z głównych rezultatów wyżej wymienionych prezentacji klinicznych, u których podłoża leży spastyczność po udarze lub urazie rdzenia, są zmiany w zdolności poruszania się. Tak jak wspomnieliśmy, zmiany te są czasami niekorzystne, a czasami mogą rzeczywiście pomóc pacjentowi w chodzeniu czy transferach (np. pivot transfer). Osoby pracujące np. w domach opieki wiedzą, że niekiedy spastyczność może pomóc ciężkiemu pacjentowi bezpiecznie przesiąść się z łóżka na wózek. Bez wątpienia po czasie takie zaburzenie spowodować może ból, ponieważ mięśnie są stale w skurczu. Spastyczność z definicji oznacza, że mięśnie są w ciągłej kokontrakcji (często gdy mamy do czynienia z ciężką spastycznością). Dla przykładu, gdy w mięśniu trójgłowym ramienia i dwugłowym ramienia występuje ciągła kokontrakcja, to zazwyczaj silniejszy okazuje się zginacz i zauważyć możemy wtedy synergie zgięciowe. Z tego samego powodu, stała kokontrakcja grupy kulszowo-goleniowej i mięśnia czworogłowego uda spowoduje zmęczenie i ból mięśni. 

Trudności z obróceniem się w łóżku i znalezieniem wygodnej pozycji w wyniku ustawienia spastycznej kończyny lub ból doprowadzić mogą do zaburzeń snu.

Kolejną rzeczą są przykurcze, które mogą występować razem ze spastycznością. Wzmożone napięcie (spastyczność) po udarze lub urazie jest upośledzeniem pochodzenia nerwowego, przykurcze natomiast pojawiają się po czasie jako następstwo tego upośledzenia. Przykurcze są więc zaburzeniem postępującym i pojawiającym się z czasem, spastyczność natomiast jest bardzo wcześnie pojawiającym się rezultatem ogniskowego neurologicznego uszkodzenia.

Spastyczność utrudnia także samoopiekę, pielęgnację i opiekę nad chorym. Negatywnie wpływa na nastrój i poczucie własnej wartości oraz zwiększa ryzyko upadku. Może powodować również odleżyny i uszkodzenia skóry.

Dopiero rozważając skalę problemów spowodowanych przez spastyczność możemy lepiej zrozumieć jak dużym jest ona obciążeniem. Celem terapii w spastyczności będzie złagodzenie i ograniczenie skali wpływu spastyczności na pacjenta, tak aby zwiększyć jego niezależność i jakość życia.

Czym spastyczność NIE jest?

Bardzo ważnym punktem w tym temacie jest diagnostyka różnicowa. Oznacza to odróżnienie spastyczności po udarze czy urazie rdzenia od innych zaburzeń, które wyglądają jak spastyczność. Dlaczego jest to tak ważne? Ponieważ spastyczność ocenia się innymi testami, ma ona również swój kod diagnostyczny i swoje procedury leczenia. W przypadku spastyczności zastosujemy inną terapię niż gdy mamy do czynienia np. z problemami tkanki miękkiej.

Przykurcze to nie to samo co spastyczność (ale mogą być jej następstwem)

Mówiąc o przykurczach, mamy na myśli problem mięśniowo-szkieletowy lub/i skórny – nie ma on podłoża nerwowego (z czasem jednak, gdy mięsień lub skóra pozostają przez długi czas w danej pozycji, może to spowodować zmiany w układzie nerwowym).

Zaburzenia te różnią się również czasem wystąpienia. Przykurcze pojawiają się po czasie, spastyczność natomiast jest zaburzeniem czysto neurologicznym, pojawiającym się dość wcześnie (w fazie podostrej).

Przykurcze to nieprawidłowe skracanie się tkanki, w wyniku czego staje się ona odporna na rozciąganie. Pojawiają się, gdy dana osoba długo nie używa kończyny lub ją niewystarczająco wykorzystuje, co powoduje zwłóknienie tkanki wspierającej mięśnie/stawy lub zaburzenia w samych włóknach mięśniowych.

Klonus to nie to samo co spastyczność

Dwiema grupami mięśniowymi najbardziej podatnymi na klonus są zginacze nadgarstka i stawu skokowego. Przeprowadzając na przykład ocenę z wykorzystaniem zmodyfikowanej skali Ashworth możemy spotkać się z zatrzymaniem ruchu lub wystąpić może ruch oscylacyjny, znany jako klonus – jest to coś innego niż spastyczność. Podobnie jak spastyczność klonus jest objawem sugerującym uszkodzenie w obrębie górnego motoneuronu. W przypadku klonusu problem stanowi niekontrolowane wyładowanie następcze będące efektem utrzymującego się pobudzania jednostek motorycznych w mięśniach łydki (mięsień w niekontrolowany sposób kurczy się i rozluźnia).

Sztywność to nie to samo co spastyczność

Sztywność jest najczęściej związana z urazami zwojów podstawy mózgu. W przeciwieństwie do spastyczności sztywność to wzmożone napięcie, które w takim samym stopniu dotyka wszystkie mięśnie otaczające dany staw. Podobnie jak w przypadku przykurczy, sztywność nie jest zależna od prędkości ruchu i jest taka sama niezależnie od zakresu ruchu.

Co sprawia, że spastyczność pojawia się po udarze lub urazie rdzenia?

Co dzieje się w układzie nerwowym, gdy działa prawidłowo?

Po pierwsze kiedy postawimy stopę na coś ostrego czy gorącą powierzchnię (jakiegoś rodzaju bodziec nocyceptywny) to pojawia się informacja wstępująca przechodzący od poziomu receptorów stopy do poziomu rdzenia kręgowego, wchodzi w interakcję z interneuronami i wraca do efektorów (mięśni kończyny dolnej), dzięki czemu możemy podnieść stopę w odpowiedzi na bolesny bodziec – nazywamy to odruchem monosynaptycznym. Po co nam odruch monosynaptyczny? Z uwagi na to, że w przypadku tego typu bodźców musimy zareagować szybko, gdyby sygnał biegł aż do mózgu i z powrotem trwałoby to dłużej i mogłoby w międzyczasie doprowadzić do uszkodzenia tkanek, dlatego dociera on jedynie do rdzenia kręgowego a stamtąd z powrotem do stopy.

Zupełnie inna jest sytuacja kiedy postawimy stopę na podłożu, które nie dostarcza bodźców nocyceptywnych. W tym przypadku informacja somatosensoryczna (powszechnie nazywana czuciem głębokim) dociera do wyższych poziomów centralnego układu nerwowego, gdzie następuje proces jej interpretacji. W zależności od sytuacji w jakiej znajduje się ciało, otoczenia oraz zadania jakie staramy się w danym momencie wykonać kora motoryczna przesyłając drogami zstępującymi serię komend dostosuje napięcie mięśniowe i aktywność w obrębie stopy. 

Warto również pamiętać, że informacja zwrotna wysyłana od mózgu w dół przebiega przez różne struktury, np. zwoje podstawy mózgu, które mają również wpływ hamujący. W przypadku braku systemu hamującego nasze ciało wykonywałoby różnego rodzaju nietypowe ruchy.

Jeśli zainteresował Cię ten temat, to bardziej szczegółowo omawiam opisane wyżej procesy w nagraniu poniżej.

Jednym z prawidłowych procesów hamujących, które mają miejsce na drodze sygnału przesyłanego z powrotem w kierunku źródła bodźca, jest hamowanie zwrotne, które powoduje, że nie pojawia się wspomniana kokontrakcja. Przykładem może być sytuacja, gdy sięgając po kubek z wodą rekrutowany zostaje między innymi mięsień trójgłowy ramienia oraz mięsień dwugłowy ramienia jednak wzajemna relacja poziomu napięcia obu mięśni pozostaje pod ścisłą kontrolą. Stan kokontrakcji oznaczałby wygórowany skurcz obu mięśni co ostatecznie doprowadziłoby do zaburzeń płynności ruchu, a nawet do jego zatrzymania.

Konsekwencje braku wpływu hamującego – wzmożone napięcie (spastyczność)

Po udarze lub urazie rdzenia kręgowego mechanizm płynnego przełączania aktywności pomiędzy agonistami i antagonistami może przestać działać, czego konsekwencją jest kokontrakcja będąca charakterystyczną oznaką spastyczności.

Dlaczego zatem najczęściej spotykamy wzorce zgięciowe mimo kokontrakcji? Przyczyną takiej sytuacji jest fakt, że zginacze są o wiele silniejszymi mięśniami niż prostowniki. Większość z Twoich spastycznych pacjentów wykazywać będzie synergie zgięciowe. Dlaczego? Ponieważ występuje u nich kokontrakcja. Dlaczego pojawiła się kokontrakcja? Z powodu braku hamowania zwrotnego.

Większość ruchów kończyny dolnej, szczególnie stawu skokowego, układ nerwowy kontroluje poprzez informację przesyłaną drogą korowo-rdzeniową boczną, która biegnie prosto do kończyny dolnej.

Istnieją również inne powodu pojawienia się spastyczności, do których zaliczamy nieprawidłowe wzorce rekrutacji jednostek motorycznych, np. zmiany aktywności w obszarach, które w normalnej sytuacji nie są rekrutowane do bezpośredniego wykonania ruchu (mózg) – po urazie mózgu zmieniony zostaje sposób inicjacji ruchu, ponieważ zrekrutowane zostaną obszary wokół miejsca uszkodzenia, utrata funkcjonalnych jednostek w rdzeniu kręgowym (rdzeń kręgowy) i zmniejszona częstotliwość wyładowań jednostek motorycznych w porażonych mięśniach podlegających świadomej kontroli (mięsień) – jeżeli mięsień znajduje się w jednej pozycji przez dłuższy czas, to zmieni się jego struktura i sposób odpowiedzi, generowania informacji wstępującej.

Spastyczność może zostać wywołana również przez nieprzyjemną stymulację – pacjenci nie lubią zimna, preferują pozycję w leżeniu na plecach niż siedzenie czy stanie – tego typu rzeczy niosą ze sobą pewnego rodzaju szok dla bardziej wrażliwego układu nerwowego.

Podsumowując spastyczność po udarze lub innym urazie górnego motoneuronu spowodowana jest szeregiem zmian na poziomie nerwowym, do których zaliczamy zmiany aktywności w obszarach, które w normalnej sytuacji nie są rekrutowane do bezpośredniego wykonania ruchu (mózg), utrata funkcjonalnych jednostek w rdzeniu kręgowym (rdzeń kręgowy), zmniejszona częstotliwość wyładowań jednostek motorycznych w porażonych mięśniach podlegających świadomej kontroli (mięsień). Jako rezultat powyższego kontinuum pojawiają się zmiany fizyczne zauważalne już gołym okiem, takie jak unieruchomienie kończyny – nieużywanie jej przez pacjenta, zmniejszenie ilości sarkomerów – mięsień traci zdolność kurczenia się i rozciągania, utrata reprezentacji korowej, spadek masy mięśniowej i ograniczona mineralizacja kości.

W spastyczności zmiany nie zachodzą jedynie na poziomie układu nerwowego, ale również na poziomie mięśniowym, czego musimy być świadomi ze względu na praktyczne implikacje i ogromny wpływ na upośledzenie i poziom partycypacji pacjenta.

    1 Odpowiedź na "Spastyczność kończyn dolnych – 5 rzeczy, które warto wiedzieć"

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie będzie opublikowany.

*

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.