Centralna sensytyzacja jest normalnie występującym mechanizmem neurofizjologicznym. Związana jest z procesami adaptacyjnymi w obrębie rogów tylnych rdzenia kręgowego oraz procesami przetwarzania w obrębie struktur korowych mózgowia. W chwili obecnej nie istnieje wiarygodny test kliniczny, który pozwalałby oceniać centralną sensytyzację. W zamian jako markery zastępcze, wykorzystywane są różnego rodzaju kwestionariusze, które jak się okazuje bardziej niż centralną sensystyzację, odzwierciedlają w sposób ilościowy zmiany natury psychologicznej.
Centralna sensytyzacja – to nie jest nowy koncept
Ból mięśniowo-szkieletowy pozostaje globalnym problemem pomimo dziesięcioleci badań. Aby leczyć go skutecznie, konieczne jest ciągłe aktualizowanie swojej wiedzy na temat mechanizmów bólu. Pomimo powszechnego dostępu do najnowszych doniesień naukowych poruszających temat bólu, to integracja mechanizmów fizjologicznych, które omówię w tym wpisie wciąż wymaga czasu i wdrożenia do praktyki klinicznej. Lata 90 zaowocowały zmianą myślenia na temat bólu. Biopsychospołeczny model zdrowia uświadomił nam, że odczuwany ból podlega wpływom zarówno informacji docierających z obwodu ciała, jak i mechanizmom związanym z przetwarzaniem już na poziomie centralnego układu nerwowego. Kluczowym elementem powyższych zależności jest sensytyzacja centralna. Pomimo, że opisana po raz pierwszy czterdzieści lat temu, wciąż nie jest dobrze zdefiniowana dla potrzeb zastosowań klinicznych. Przytaczany w dzisiejszym wpisie artykuł poglądowy (van Griensven et al. 2020) miał na celu zdefiniowanie i omówienie klinicznego zastosowania wiedzy na temat ośrodkowej sensytyzacji w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego.
Centralna sensytyzacja – przegląd aktualnej wiedzy
Autorzy publikacji przedstawili przegląd obecnego stanu wiedzy na temat centralnej sensytyzacji. Opisali zmiany fizjologiczne, które zachodzą podczas długotrwałej stymulacji nocyceptywnej oraz przytoczyli testy wykorzystywane w celu ilościowej oceny tego zjawiska fizjologicznego. Bardzo trafnie zwrócili uwagę na ograniczenia związane z zastosowaniem niektórych testów i fakt, że w chwili obecnej nie ma narzędzi pozwalających w praktyce klinicznej na dokładny pomiar ośrodkowej sensytyzacji.
Centralna sensytyzacja – na co zwrócić uwagę w praktyce klinicznej?
Autorzy doniesienia podkreślają cztery kluczowe aspekty, o których należy pamiętać, gdy przenosisz wiedzę na temat centralnej sensytyzacji pozyskaną w laboratorium do klinicznego zastosowania w pracy z pacjentami.
- Sensytyzacja ośrodkowa jest fizjologicznym i odwracalnym mechanizmem związanym ze zmianą wrażliwości i odpowiedzią na ból.
- Detekcja procesów centralnej sensytyzacji w przypadku ludzi wciąż podlega znacznym ograniczeniom ze względu na brak odpowiednich markerów tego zjawiska.
- Pojęcie centralnej sensytyzacji nie powinno być mylone z problemami natury psychosomatycznej.
- Zjawisko centralnej sensytyzacji wciąż nie jest poznane, dlatego ważne jest, aby śledzić kolejne doniesienia w tym temacie.
Istotne, aby w przypadku praktyki klinicznej stosować adekwatną terminologię. Pojęcie centralnej sensytyzacji powinno być zarezerwowane dla zmian natury fizjologicznej, tak jak zostało to omówione powyżej. Kolejnym terminem spotykanym w literaturze przedmiotu jest zespół centralnej wrażliwości (ang. central sensitivity syndrome), który opisuje grupę niejednorodnych zaburzeń, takich jak fibromialgia, niespecyficzny przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa (ang. nonspecific low back pain) czy zespół chronicznego zmęczenia (ang. chronic fatigue syndrome) (Yunus 2007). W przypadku wymienionych chorób postawienie diagnozy oparte jest bardziej na wykluczeniu innych patologii niż na precyzyjnej identyfikacji.
Innym przykładem jest ból nocyplastyczny (ang. nociplastic pain) (“IASP Terminology – IASP” n.d.). Powstaje w wyniku zmienionej nocycepcji pomimo braku wyraźnych dowodów na faktyczne lub potencjalne uszkodzenie tkanki, oznak choroby lub uszkodzenia układu somatosensorycznego powodujące ból. Powyższe określenia mogą być bardziej istotne klinicznie niż centralna sensytyzacja.
Ograniczenia w stosowaniu terminu centralnej sensytyzacji na potrzeby praktyki klinicznej
Wciąż brak jest porozumienia w sprawie kluczowych elementów związanych z definicją i leczeniem centralnej sensytyzacji. Jednym z istotnych argumentów jest założenie, że ból może być reakcją warunkowaną tak jak ślinienie w przypadku psa Pawłowa (Quintner n.d.). Pojawiają się również opinie na temat bólu przewlekłego, zgodnie z którymi od momentu w którym ból stał się przewlekły, nie może ulec zmianie (“Placebo Effects Are Weak: Regression to the Mean Is the Main Reason Ineffective Treatments Appear to Work – DC’s Improbable Science” n.d.). Oznacza to, że fakt zrozumienia fizjologii nie przekłada się na zastosowanie w praktyce klinicznej. Brak pewnej konsekwencji i zgody świata medycyny co do sposobów wyjaśniania mechanizmów bólu jest jednym z powodów, przez które pewna grupa pacjentów, może uznać, że koncepcja centralnej sensytyzacji jest dla nich obraźliwa.
Osobiście znalazłem się w sytuacji, w której wyjaśnienia na temat wątpliwego pochodzenia dolegliwości z tkanek obwodowych spotkały się z kategorycznym sprzeciwem pacjentki. Pomimo, że testy oporowe poszczególnych struktur nie były w stanie prowokować symptomów z jakimi zgłosiła się na konsultację, to informacja, że ból może być generowany centralnie interpretowana była przez nią jako choroba psychiczna i przez to była nie do przyjęcia. Większym autorytetem cieszyła się opinia lekarza ortopedy i wynik badania usg, ponieważ w namacalny sposób uzasadniały “koszmarne samopoczucie”, “ciągły ból trwający dzień i noc” oraz “intensywność bólu 10/10 w skali VAS”. Tego typu rozmowy są zawsze dużym wyzwaniem i wymagają szczególnie indywidualnego podejścia oraz rozpoznania typu osobowości pacjenta. W niektórych przypadkach niebezpieczny może okazać się również coraz bardziej popularny nurt edukowania pacjenta w temacie mechanizmów bólu jako interwencja terepeutyczna mająca na celu zmniejszenie dolegliwości. Jak wykazały badania w temacie zmniejszenia intensywności bólu (Traeger et al. 2019), edukacja pacjentów z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa nie była bardziej skuteczna niż procedura placebo.