Zespół odpychania, zwany również zespołem pushera (ang. Pusher Syndrome) prowadzi do utraty równowagi posturalnej, uniemożliwiając w konsekwencji utrzymanie pozycji siedzącej, jak i stojącej. Upośledzenie to dość często pojawia się w fazie ostrej i w kilku pierwszych miesiącach po udarze. W konsekwencji znacznie utrudnia rehabilitację w tym ważnym dla odzyskania pewnych funkcji okresie po udarze.
Szacowany czas czytania: 6 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu
Zespół odpychania – objawy
Zespół odpychania powoduje, że pacjent po udarze aktywnie odpycha się kończynami pośrednio zajętymi w stronę bezpośrednio zajętą (w stronę przeciwną do uszkodzenia mózgu).
Gdy kończyny (dolna i górna po stronie pośrednio zajętej) mają kontakt z powierzchnią pacjent odwodzi je i prostuje. Co więcej, odpychanie się może być na tyle mocne, że uniemożliwia zachowanie pozycji siedzącej i stojącej.
Niezabezpieczenie pacjenta wiąże się z dużym ryzykiem upadku, a co za tym idzie wtórnych problemów, takich jak na przykład złamania. Dodatkowo pacjent z zespołem odpychania stawia aktywny opór w przypadku pasywnej próby sprowadzenia go do rzeczywistej pozycji pionowej (Karnath and Broetz 2003).
Przyczyny zespołu odpychania
W zespole odpychania dochodzi do uszkodzenia lewej lub prawej tylnobocznej części wzgórza. Wydaje się zatem, że obszar ten, a szczególnie jądra boczne tylne i brzuszne tylne, mają fundamentalne znaczenie dla kontroli pozycji pionowej (Karnath, Ferber, and Dichgans 2000b)
Pacjenci z zespołem odpychania prawidłowo postrzegają wizualną linię pionową. Problemem jest natomiast, że doświadczają „przechylenia” postrzeganej postawy ciała w stosunku do grawitacji (Karnath, Ferber, and Dichgans 2000a). Dowodzi temu badanie z użyciem krzesła umożliwiającego przechylenie pacjenta w lewo lub prawo bez kontaktu z podłożem.
Badanie polegało na ustawieniu pacjentów w około 35 stopniach przechylenia, a następnie powolnym sprowadzaniu krzesła do pozycji pionowej. Zadaniem pacjenta było wskazanie momentu, w którym czują, że siedzą pionowo. Pacjenci z zespołem odpychania z zakrytymi oczami wskazywali, że siedzą pionowo, gdy byli przechyleni o średnio 18 stopni. Co ciekawe postrzeganie wzrokowe pionowej linii nie było u tych pacjentów zaburzone. Ze świadomym wykorzystaniem wskazówek wizualnych z otoczenia byli w stanie ustawić swoje ciało pionowo względem grawitacji (Karnath, Ferber, and Dichgans 2000a). W skrócie zespół odpychania spowodowany jest błędnym postrzeganiem orientacji ciała w stosunku do grawitacji i próbą kompensacji niezgodności informacji docierającej z systemów, które umożliwiają nam przyjęcie pozycji pionowej.
Warto również wspomnieć, że wraz z zespołem odpychania często współwystępują dwa inne zaburzenia. Są nimi zespół pomijania stronnego (uszkodzenie prawej półkuli) i afazja (uszkodzenie lewej półkuli). W badaniu Karnath’a i wsp. z 2000 roku jedynie 20 % pacjentów z zespołem odpychania po uszkodzeniu prawej półkuli nie miało zespołu pomijania stronnego. Z kolei u wszystkich pacjentów z zespołem odpychania spowodowanym uszkodzeniem lewej półkuli mózgu występowała również afazja. Jakkolwiek zarówno zespół pomijania stronnego, jak i afazja nie są przyczyną zespołu odpychania.
Wpływ na to zaburzenie może mieć również diaschiza. Diaschiza to zaburzona aktywność neuronów ocalałych po uszkodzeniu innych, wcześniej połączonych z nimi neuronów. W chwili obecnej brak jest jednak badań, które w jednoznaczny sposób potwierdziłyby tę hipotezę.
Diagnostyka
W większości przypadków najbardziej prawdopodobne, że osobą, która jako pierwsza rozpozna to zaburzenie będzie fizjoterapeuta.
W badaniu pacjenta ważne będzie rozpoznanie trzech głównych objawów (Karnath and Broetz 2003):
- samoistne ustawienie ciała w pozycji pochylonej w stronę przeciwną do uszkodzenia,
- mocniejsze odpychanie się poprzez odwiedzenie i prostowanie kończyn pośrednio zajętych,
- aktywny opór na pasywną próbę przywrócenia pacjenta do pozycji pionowej.
Jako do tej pory stwierdzono kilka zaburzeń powodujących przechylanie się pacjenta w jedną ze stron. Jednak w odróżnieniu od zespołu pushera żadna z nich nie zawiera w sobie komponenty aktywnego odpychania się. Dzięki temu diagnostyka różnicowa tego zaburzenia jest dość prosta.
Terapia zespołu odpychania
Badania sugerują, że w rehabilitacji pomocna może być zachowana u pacjentów umiejętność wykorzystania wizualnych wskazówek w celu ustawienia swojej osi ciała w stosunku do pionowej linii grawitacji. Mimo że nie jest to możliwe spontanicznie, to możemy wykorzystać to w terapii jako trening świadomej kontroli postawy ciała (Karnath and Broetz 2003).
Po rozpoznaniu pacjenta z zespołem odpychania rehabilitacja powinna skupiać się na trzech głównych działaniach. Pierwszym z nich będzie wzrokowa eksploracja otoczenia i tego, gdzie ciało znajduje się w stosunku do otoczenia. Na tym etapie należy upewnić się, że pacjent ma punkt odniesienia (np. ręka terapeuty). Dzięki temu widzi, że jest ustawiony pionowo. Warto również pracować w pomieszczaniu, w którym mamy dużo pionowych elementów, jak na przykład ramy, okna, Kolejną interwencją będzie nauka ruchów niezbędnych do przyjęcia pozycji pionowej, a następnie utrzymanie tej pozycji w trakcie wykonywania innych czynności (Karnath i Broetz 2003).
Pierwszym celem rehabilitacji będzie osiągnięcie pozycji pionowej w pozycji siedzącej. Ważne jest, aby pacjent siedział na niezapadającej się powierzchni, a stopy były postawione na podłożu. Informacja dotykowa na guz kulszowy po stronie pośrednio zajętej pomoże pacjentowi w przeniesieniu ciężaru.
Kolejnym etapem będzie zapobieganie odpychaniu się. Fizjoterapeuta zabezpiecza pacjenta po stronie bezpośrednio zajętej. Rękę pośrednio zajętą możemy ustawić w pozycji supinacji i rotacji zewnętrznej, dłoń stroną dłoniową do góry i położyć na piłce do ćwiczeń. Przydatne mogą być wskazówki werbalne dotyczące rozluźnienia barku. Ponadto należy kontrolować ustawienie kończyny dolnej.
Gdy odpychanie jest już nieco mniejsze, należy skupić się na aktywnościach dynamicznych. Pacjent powinien sięgać w stronę pośrednio zajętą (na początku np. poprzez przesuwanie ręką na macie) i stopniowo przenosić ciężar ciała na tę stronę. Ostatnim kamieniem milowym będzie przejście do pozycji stojącej (na początku np. w kącie pomieszczenia) i trening przenoszenia ciężaru ciała.