Ból barku związany z porażeniem połowiczym po udarze to powszechny, bolesny i uciążliwy problem. Może utrudniać codzienne funkcjonowanie oraz opóźnić, a nawet niekiedy uniemożliwiać, rehabilitację. To kolei prowadzi do gorszych wyników funkcjonalnych. W tym artykule omówimy publikację (1) kompleksowo opisującą przyczyny, różne metody terapii i ich skuteczność w leczenie bólu barku u osób z porażeniem połowiczym po udarze.

Szacowany czas czytania: 17 minut

Ból barku po udarze

Ból barku związany z porażeniem połowicznym to powszechne następstwo udaru. Może występować u od 34 % do 84 % pacjentów w zależności od badania i pojawia się zazwyczaj po 2-3 miesiącach od incydentu.

Jest to problem szczególnie dotkliwy dla pacjentów po udarze. Z uwagi na ból i ograniczenia zakresu ruchu często nie są oni w stanie wykonywać funkcjonalnych aktywności kończyną górną czy brać udziału w rehabilitacji. 

Ból barku związany z porażeniem połowicznym po udarze z reguły wiąże się z niższym wynikiem w skali Barthel po wypisaniu pacjenta z oddziału. Prognozuje również słabe odzyskanie sprawności funkcjonalnej kończyny górnej, dłuższy pobyt w szpitalu i mniejsze prawdopodobieństwo powrotu do domu.

Czynniki przyczyniające się do bólu barku po udarze możemy podzielić na dwie, często przeplatające się, kategorie. Są to czynniki neurologiczne, czyli zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego, i mechaniczne, związane bezpośrednio ze stawem barkowym.

Czynniki neurologiczne:

  • spastyczność
  • osłabienie wynikające z porażenia
  • zaburzenia czucia
  • uszkodzenie splotu ramiennego i neuropatie obwodowe
  • kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS) – więcej na temat objawów, diagnozy i terapii tego zaburzenia dowiesz się z artykułu Kompleksowy zespół bólu regionalnego po udarze
  • ból ośrodkowy i centralna sensytyzacja

Czynniki mechaniczne:

  • podwichnięcie barku
  • uszkodzenie stożka rotatorów
  • zaburzenia stawu ramienno-łopatkowego
  • zrostowe zapalenie torebki stawowej (zamrożony bark)
  • ból mięśniowo-powięziowy
  • bezpośredni uraz

Przyczyny bólu barku po udarze

Podwichnięcie barku

Podwichnięcie barku to naruszenie mechanicznej budowy stawu barkowego. Charakterystyczna dla tego tupu uszkodzenia jest możliwa do wyczucia przestrzeń pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. 

Dlaczego po udarze tak łatwo dochodzi do podwichnięcia barku i bólu? Odpowiedź jest prosta. Stabilność w stawie barkowym to w głównej mierze zasługa tkanki mięśniowej, a nie kości. Dzięki temu jesteśmy stanie wykonywać funkcjonalne, wielopłaszczyznowe ruchy kończyną górną w dużym zakresie. Zaburzenie prawidłowego funkcjonowania mięśni barku związane z porażeniem połowicznym po udarze (osłabienie, brak czucia) znacznie zmniejsza stabilność barku i sprawia, że staje się on o wiele bardziej podatny na wszelkie uszkodzenia. 

Z tego powodu tak ważne jest odpowiednie obchodzeni się z pacjentem w fazie ostrej. W pierwszych tygodniach po udarze kończyna górna jest wiotka lub hipotoniczna, co oznacza, że mięśnie nie są w stanie utrzymać głowy kości ramiennej w wydrążeniu stawowym. W tym okresie nawet sam ciężar zwisającej kończyny może doprowadzić do podwichnięcia.

Jeżeli kończyna jest wiotka lub hipotoniczna należy:

  • zadbać o odpowiednią pozycję kończyny podczas snu,
  • zapewnić podpór dla kończyny w postaci odpowiedniego ustawienia w pozycji siedzącej lub temblaka podczas stania, transferów,
  • nie ciągnąć za kończynę podczas zmiany pozycji, transferów, itd.

Chociaż podwichnięcie barku po udarze jest związane z bólem, to badania pokazują, że nie wszyscy pacjenci go doświadczają. Nie możemy zatem jednoznacznie stwierdzić, że podwichnięcie wywołuje ból związany z porażeniem połowicznym po udarze.

Autor książki The Shoulder in Hemiplegia (2) twierdzi, że w fazie wiotkiej, łopatka obniża się i rotuje. Uważa się, że taka pozycja łopatki wraz z osłabieniem mięśni stabilizujących staw barkowy to czynniki predysponujące do podwichnięcia dolnego barku. Z kolei Prevost i współpracownicy (3) stwierdzili, że ustawienie łopatki nie jest istotnym czynnikiem. Do podobnych wniosków doszli Price i współpracownicy (4), obserwując, że podwichnięcie nie jest związane ze spoczynkową pozycją łopatki.

Spastyczność i przykurcze

Po udarze równowaga mięśniowa może ulec zmianie skutkując spastycznością. W kończynach górnych dominuje napięcie mięśni zginaczy, co powoduje retrakcję i depresję łopatki, a także rotację wewnętrzną i przywiedzenie barku (mięsień podłopatkowy, mięsień piersiowy większy, mięsień trójgłowy ramienia i mięsień najszerszy grzbietu). 

Zorowitz i współpracownicy (5) twierdzą, że ograniczenie rotacji zewnętrznej w barku z porażeniem połowiczym jest czynnikiem, który w największym stopniu wiąże się z bólem barku po udarze, a Hecht (6) przypisuje ten problem konkretnie mięśniowi podłopatkowemu.

W innym badaniu (7) spastyczność określa się jako główny czynnik i najczęściej związany z wystąpieniem bólu barku po udarze. Częstość występowania bólu barku związanego z porażeniem połowicznym jest wyższa wśród pacjentów ze spastycznością, niż wśród tych z wiotkością. Poulin de Courval i współpracownicy (8) podobnie stwierdzili, że osoby z bólem barku miały znacznie większą spastyczność niż osoby bez bólu.

Zamrożony bark

Zamrożony bark lub przykurcz barku (zrostowe zapalenie torebki stawowej) to zaburzenie, w którym dochodzi do znacznego ograniczenia ruchu w stawie barkowym. Może powstać w wyniku unieruchomienia i atrofii spowodowanej nieużywaniem kończyny po udarze. Często występuje w przypadkach spastycznego barku u osób z porażeniem połowiczym.

Patologie stożka rotatorów 

Stożek rotatorów odnosi się do czterech ścięgien mięśni (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy i m. podłopatkowy). Ta grupa mięśniowa jest podatna na takie urazy jak naciągnięcia, zapalenie ścięgien, uwięźnięcie czy zapalenie kaletki maziowej. 

W populacji ogólnej ból barku jest bardzo często związany z nieprawidłowościami w tej grupie mięśni. Zatem to, że pewna liczba pacjentów z bólem barku związanym z porażeniem połowicznym po udarze jest również dotknięta tym problemem nie jest niczym zaskakującym.

Mięsień nadgrzebieniowy jest najbardziej podatny na urazy, ponieważ biegnąc pod kością, często ulega kompresji przez wyrostek barkowy. Co więcej, do bólu barku związanego z porażeniem połowicznym mogą przyczyniać się często występujące w stożku rotatorów zmiany zwyrodnieniowe.

We wczesnej fazie wiotkiej po udarze tkanki w okolicy stawu barkowego są szczególnie podatne na urazy z powodu trakcji w stawie, nieprawidłowych ruchów biernych i wpływu grawitacji. Wszystkie wymienione sytuacje mogą przyczyniać się do nadwyrężenia mięśni.

Ból barku po udarze związany z porażeniem połowicznym – postępowanie 

Jak do tej pory nie udało się ustalić optymalnego podejścia w terapii bólu barku związanego z porażeniem połowicznym po udarze. W dużej mierze wynika to z braku zgodności co do etiologii bólu.

W związku z tym w badaniach naukowych przeanalizowano wiele różnych interwencji, które odznaczały się różną skutecznością. Wczesne zapoczątkowanie ruchów biernych oraz zapewnienie podparcia i ochrony barku w fazie porażenia wiotkiego są uważane za ważne w celu zminimalizowania ryzyka rozwoju bólu barku związanego z porażeniem połowicznym.

Właściwe pozycje ułożeniowe barku po udarze

W leczeniu bólu barku związanego z porażeniem połowicznym po udarze kluczowe są prawidłowe pozycje ułożeniowe kończyny górnej. Ustawienie kończyny górnej we właściwej pozycji może zminimalizować podwichnięcie, a także przykurcz mięśni.

W badaniu Gilmore’a i współpracowników (9) zasugerowano, że ostrożne i odpowiednie ustawienie kończyny może zapobiec bólowi barku. Najczęściej rekomenduje się pozycję w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej ze zgięciem w barku.

Aby mieć pewność, że kończyna górna znajduje się w prawidłowym ustawieniu w pozycji siedzącej wykorzystać można poduszki, podkłady i pianki. Dobra pozycja pomoże odciążyć więzadła, a także zapobiec rozwinięciu się zrostowego zapalenia torebki stawowej (10). Jako interwencję wspomagającą wykorzystać można na przykład taping oraz elektrostymulację.

Ból barku po udarze a temblaki

Temblaki są często stosowane w fazie ostrej po udarze w celu podtrzymania kończyny. Zmniejszają siłę grawitacji, która ciągnie kończynę górną w dół sprzyjając podwichnięciu. 

Nie wszyscy jednak popierają stosowanie temblaków. Argumenty przeciw obejmują między innymi fakt, że ramię ułożone jest w zgiętej pozycji, ruch barku jest ograniczony, a także sugestie, że przyczyniają się do rozwoju przykurczów i zniechęcają do używania kończyny zajętej. 

Temblaki mimo wszystko mogą być pomocne w celu podtrzymywania zajętej kończyny, gdy pacjent stoi lub podczas transferów. W ostatnich latach zaprojektowano różne rodzaje temblaków (11) w celu poprawy anatomicznego ustawienia stawu, z zadowalającymi wynikami.

Wraz z powrotem napięcia mięśni grzbietu spada ryzyko podwichnięcia barku, dlatego też można zaprzestać stosowania temblaków i podobnych sprzętów podtrzymujących.

Podwieszki

Dowody umiarkowanej jakości (12) sugerują, że intensywne ćwiczenia w podwieszkach powodują silny ból i dlatego należy ich unikać. Kanadyjskie wytyczne (13) dotyczące postępowania w przypadku bólu barku po udarze i kompleksowego zespołu bólu regionalnego odradzają ich stosowanie.

Taping na ból barku po udarze

Różne rodzaje tapingu barku po udarze są stosowane jako metoda zapobiegania bólu lub zmniejszania podwichnięcia, Dodatkowo mogą zapewnić pewien poziom stymulacji sensorycznej.

Taping może być pomocny w fazie ostrej po udarze. Badanie Hayner z 2012 roku (14) przeanalizowało skuteczność kalifornijskiej metody trójwektorowego tapingu, wykazując poprawę w zakresie ruchu, a także statusie czynności dnia codziennego. Dodatkowo badanie Chatterjee i wsp. (15) dowiodło, że wspomniana metoda zmniejsza ból, poprawia aktywne zgięcie stawu ramiennego i poprawia funkcję kończyny górnej w części dystalnej.

White i współpracownicy (16) wyróżnili dwa inne trendy dotyczące tapingu: 

  • Metoda podłużna (ang. longitudinal strapping method) – obejmuje ona dwa do trzech pasków taśmy nałożonych z napięciem w kierunku do głowowym na część obojczykową, barkową i grzbietową mięśnia naramiennego, kończących się na wyrostku barkowym, czasami z nałożonym paskiem kotwiczącym.
  • Metoda obwodowa (ang. circumferential strapping method) – jest to zastosowanie taśmy wokół stawu barkowego. Rozpoczyna się na obojczyku, owijając się wokół mięśnia naramiennego, przechodząc pod pachą (nad podkładką ochronną) i kończąc na grzebieniu łopatki.

Fizjoterapia

Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem leczenie bólu barku po udarze. Jakkolwiek, Kumar i współpracownicy (12) w swoim badaniu wykazali, że agresywne ćwiczenia w dużym zakresie ruchu prowokowały bardziej intensywny ból niż ćwiczenia w mniejszym zakresie.

Co ciekawe w dwóch badaniach (17, 18) zasugerowano, że chociaż ćwiczenia aktywne są bardziej zalecane niż ćwiczenia pasywne, to nadmiernie intensywne programy treningowe mogą skutkować wyższym ryzykiem rozwoju bólu barku w porównaniu z programami o umiarkowanej intensywności.

Nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna 

Najpowszechniej wykorzystywanymi metodami stymulacji elektrycznej w leczeniu bólu barku po udarze są funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES) i przezskórne stymulacja elektryczna nerwów (TENS). 

elektrostymulacja-bol-barku-po-udarze

Mięśniami, które najczęściej poddaje się elektrostymulacji u pacjentów po udarze z bólem barku są m. nagrzebieniowy i m. naramienny. W literaturze naukowej (19, 20) sugeruje się, że FES powinien być wykonywany zaczynając od 1,5 godziny i stopniowo zwiększając czas do 6 godzin dziennie, 5 dni w tygodniu przez 6 tygodni z częstotliwością 35-40Hz. 

W większości z 11 badań (4) analizujących efekty stymulacji elektrycznej w leczeniu bólu barku odnotowano poprawę. Wyniki sugerują, że elektrostymulacja w połączeniu z leczeniem może skutecznie zmniejszyć ból w zajętym barku, a także poprawić funkcjonowanie kończyny górnej.

W innej metaanalizie (21) przeanalizowano 10 randomizowanych badań kontrolnych w celu określenia wpływu nerwowo-mięśniowej stymulacji elektrycznej na podwichnięcie barku i ból zarówno u pacjentów, u których nie minęło 6 miesięcy od udaru, jak i u tych po 6 miesiącach po incydencie. Analizy wykazały, że konwencjonalna terapia połączona ze stymulacją elektryczną była skuteczniejsza niż sama konwencjonalna terapia w w zapobieganiu/zmniejszaniu podwichnięcia barku, chociaż jej skuteczność nie była znacząca w grupie z pacjentami ponad 6 miesięcy po udarze.

Zastrzyki ze sterydami, toksyną botulinową i innymi substancjami

W leczeniu spastyczności i zaburzeń równowagi mięśniowej lekarze mogą zastosować zastrzyki, takie jak sterydy i toksyna botulinowa. 

Dwa dobrej jakości badania (22, 23), które sprawdzały skuteczność toksyny botulinowej w przypadku bólu barku po udarze wykazały, że wstrzyknięcie toksyny botulinowej w mięsień podłopatkowy może złagodzić ból. Natomiast dwa inne badania (24, 25) nie wykazały żadnych różnic. Jeśli chodzi o sterydy, to Snels i wsp. sugerują, że wstrzyknięcia sterydów bezpośrednio do stawu nie pomogło w bólu ani ruchu u osób z bólem barku po udarze.

Oczywiste jest, że dla uzyskania lepszych wyników kluczowe jest połączenie tych interwencji z fizjoterapią, zwłaszcza jeśli celem jest poprawa ruchu.

Podsumowanie

Ból barku po udarze jest niestety częstym powikłaniem, któremu należy zapobiegać i leczyć. Właściwe leczenie będzie miało wpływ na przyszły stan funkcjonalny pacjenta. Kluczowe wydają się odpowiednie pozycje ułożeniowe i podparcie kończyny górnej, aby nie dopuścić do jatrogennego podwichnięcia barku w fazie porażenia wiotkiego.

Dodatkowo należy upewnić się, że ćwiczenia nie są zbyt intensywne, ponieważ w przeciwnym wypadku może dojść do nasilenia bólu. Dodatkowo w niektórych przypadkach korzyści może przynieść nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna, taping barku lub toksyna botulinowa połączona z fizjoterapią.

Literatura

  1. Murie-Fernández M, Carmona Iragui M, Gnanakumar V, Meyer M, Foley N, Teasell R. Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo [Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management]. Neurologia. 2012 May;27(4):234-44. Spanish. doi: 10.1016/j.nrl.2011.02.010. Epub 2011 Apr 22. PMID: 21514698.
  2. Caillet R. The shoulder in Hemiplegia; 1980.
  3. Prevost R, Arsenault AB, Dutil E, Drouin G. Rotation of the scapula and shoulder subluxation in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68:786—90.
  4. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil. 2001;15:5—19.
  5. Zorowitz RD, Hughes MB, Idank D, Ikai T, Johnston MV. Shoulder pain and subluxation after stroke: correlation or coincidence? Am J Occup Ther. 1996;50:194—201.
  6. Hecht JS. The role of spasticity in hemiplejic shoulder pain and what to do about it. In: 57th Annual Assembly of American Academy of Ohysical Medicine and Rehabilitation. 1995. p. 248—55.
  7. Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67:23—6.
  8. Poulin DC, Barsauskas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R, Fontaine FS, et al. Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71: 673—6
  9. Gilmore PE, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Hemiplegic shoulder pain: implications for occupational therapy treatment. Can J Occup Ther. 2004;71:36—46.
  10. Seneviratne, Cydnee, Karen L. Then, and Marlene Reimer. 2005. “Post-Stroke Shoulder Subluxation: A Concern for Neuroscience Nurses.” Axone 27 (1): 26–31.
  11. Dieruf K, Poole JL, Gregory C, Rodriguez EJ, Spizman C. Comparative effectiveness of the GivMohr sling in subjects with flaccid upper limbs on subluxation through radiologic analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:2324—9.
  12. R. Kumar, E.J. Metter, A.J. Mehta, T. Chew. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise.
    Am J Phys Med Rehabil, 69 (1990), pp. 205-208
  13. https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/stroke-rehabilitation/management-of-shoulder-pain-complex-regional-pain-syndrome-crps-following-stroke
  14. Hayner, Kate A. 2012. “Effectiveness of the California Tri-Pull Taping Method for Shoulder Subluxation Poststroke: A Single-Subject ABA Design.” The American Journal of Occupational Therapy: Official Publication of the American Occupational Therapy Association 66 (6): 727–36.
  15. Chatterjee, Subhasish, Kate A. Hayner, Narkeesh Arumugam, Manu Goyal, Divya Midha, Ashima Arora, Sorabh Sharma, and Senthil P. Kumar. 2016. “The California Tri-Pull Taping Method in the Treatment of Shoulder Subluxation After Stroke: A Randomized Clinical Trial.” North American Journal of Medical Sciences 8 (4): 175–82.
  16. Comley-White N, Mudzi W, Musenge E. Effects of shoulder strapping in patients with stroke: A randomised control trial. S Afr J Physiother. 2018 Aug 29;74(1):430. doi: 10.4102/sajp.v74i1.430. PMID: 30214946; PMCID: PMC6131703.
  17. Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell CM, Christos P, Volpe BT. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke. Clin Rehabil. 2005;19:594—9.
  18. Gustafsson L, McKenna K. A programme of static positional stretches does not reduce hemiplegic shoulder pain or maintain shoulder range of motion–a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20:277—86.
  19. Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation after stroke with electrical stimulation. Stroke. 1999;30:963–68.
  20. Wang RY, Chan RC, Tsai MW. Functional electrical stimulation on chronic and acute hemiplegic shoulder subluxation. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:385–90.
  21. Vafadar AK, Côté JN, Archambault PS. Effectiveness of functional electrical stimulation in improving clinical outcomes in the upper arm following stroke: a systematic review and meta-analysis. BioMed research international 2015;2015.
  22. Marco E, Duarte E, Vila J, Tejero M, Guillen A, Boza R, et al. Is botulinum toxin type A effective in the treat- ment of spastic shoulder pain in patients after stroke? A double-blind randomized clinical trial. J Rehabil Med. 2007;39: 440—7.
  23. Yelnik AP, Colle FM, Bonan IV, Vicaut E. Treatment of shoulder pain in spastic hemiplegia by reducing spasticity of the subscapular muscle: a randomised, double blind, placebo controlled study of botulinum toxin A. J Neurol Neurosurg Psy- chiatry. 2007;78:845—8.
  24. Kong KH, Neo JJ, Chua KS. A randomized controlled study of botulinum toxin A in the treatment of hemiplegic shoulder pain associated with spasticity. Clin Rehabil. 2007;21: 28—35.
  25. De Boer KS, Arwert HJ, de Groot JH, Meskers CG, Mishre AD, Arendzen JH. Shoulder pain and external rotation in spastic hemiplegia do not improve by injection of botulinum toxin A into the subscapular muscle. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:581—3.
  26. Snels IA, Beckerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter DK, Koppe PA, et al. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain: a randomized clinical trial. Stroke. 2000;31:2396—401.