Ten artykuł to podsumowanie wyników i wniosków z dużego, obiecującego badania opublikowanego w The Lancet. Badanie przenalizowało korzyści kliniczne i ekonomiczne Funkcjonalnej Terapii Poznawczej (z i bez biofeedbacku) w porównaniu ze standardową opieką jako metoda leczenie przewlekłego bólu dolnej części pleców.
Szacowany czas czytania: 14 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Zmiana paradygmatu w leczeniu bólu kręgosłupa
Mobilizacja tkanek, manipulacja kręgosłupa, farmakologia, ostrzyknięcia czy operacje to standardowe interwencje stosowane w celu złagodzenia bólu pleców i poprawy funkcjonowania. Okazuje się jednak, że dają one niewielką poprawę. Co gorsza ta niewielka poprawa utrzymuje się krótko i nie ma wpływu na dalszy przebieg dolegliwości bólowych.
Niestety nadal wiele osób postrzega kręgosłup jako skłonną do urazu strukturę, która wymaga szczególnej ochrony. Sam ból kręgosłupa uważany jest również błędnie za problem czysto mechaniczny. Taka perspektywa jedynie umacnia przekonanie, że ból kręgosłupa można złagodzić interwencjami ukierunkowanymi jedynie na taki czy inny mechaniczny problem. Co więcej w obawie przed bólem pacjenci boją się poruszać. Co więcej ich lęk wzmacniają bezpodstawne zalecenia, na przykład żeby się nie zginać.
Na przestrzeni kilku ostatnich lat zaczęliśmy dostrzegać jednak, że ból kręgosłupa to coś więcej niż problem mechaniczny. Jest to wynik wielu wzajemnie oddziałujących na siebie czynników, których interakcja jest unikalna dla każdej osoby. To z kolei może być dla nas pozytywnym punktem wyjścia do zastosowania lepszego modelu postępowania dla osób zmagających się z tą dolegliwością.
Po wykluczeniu poważnej patologii kręgosłupa leczenie bólu powinno skupiać się na wielu różnych czynnikach. Jednym z nich jest często pomijany aspekt biopsychospołeczny. Czynniki biopsychospołeczne mogą przyczyniać się do bólu kręgosłupa i niesprawności nim spowodowanej w o wiele większym stopniu, niż nam się wydaje.
Brak zaadresowania czynników biopsychospołecznych wynika najprawdopodobniej z braku odpowiednich umiejętności i narzędzi. Jako klinicyści nie mamy zasobów, aby z pewnością siebie świadczyć tego typu opiekę. Nie jest to jednak zaskakujące. Na studiach uczą nas głównie specyficznych dla zawodu umiejętności twardych, pomijając często umiejętności miękkie i wieloczynnikowy wymiar schorzeń.
Z tego powodu badacze pod wodzą Petera O’Sullivana opracowali skoncentrowany na pacjencie model oceny i leczenia bólu dolnej części pleców – Funkcjonalną Terapię Poznawczą (ang. Cognitive Functional Therapy).
Funkcjonalna Terapia Poznawcza – na czym polega?
Funkcjonalna Terapia Poznawcza to metoda leczenia bólu kręgosłupa opracowana przez Petera O’Sullivana i jego międzynarodowy zespół. Została stworzona z uwzględnieniem wytycznych praktyki klinicznej opartych na podstawie najnowszych badaniach naukowych wysokiej jakości (Lin et al. 2019; Bernstein et al. 2017). Jej powstanie jest odpowiedzią na rekomendacje stosowania podejścia biopsychospołecznego w leczeniu osób z przewlekłym bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.
Model ten bierze pod uwagę szerokie spektrum czynników osobowych każdego pacjenta. Wykazano, że to właśnie te czynniki w znaczący sposób uniemożliwiają osobom z przewlekłym bólem pleców powrót do sprawności (Chen et al. 2018).
Czynników osobowych, które mogą przyczyniać się do utrzymującego się bólu i niesprawności jest wiele. Możemy do nich zaliczyć na przykład negatywne przekonania na temat bólu pleców, niepokój emocjonalny, czy niekorzystne zachowania związane z obawą przed wystąpieniem bólu, takie jak unikanie ruchu i aktywności fizycznej.
Celem Funkcjonalnej Terapii Poznawczej nie jest zatem „naprawienie” pacjenta. Uwaga klinicysty zostaje przeniesiona na obawy, lęki, charakterystyczny sposób poruszania się, funkcjonalne ograniczenia, a także cele. To właśnie te czynniki stają się głównym przedmiotem terapii.
U każdej osoby do bólu kręgosłupa będą w mniejszym lub większym stopniu przyczyniać się różnego typu czynniki. Z tego powodu w Funkcjonalnej Terapii Poznawczej wykorzystuje się wielowymiarowy proces rozumowania klinicznego. Ma on na celu określenie i zajęcie się czynnikami, które w największym stopniu przyczyniają się do dolegliwości danego pacjenta. Model pozwala też ocenić, w jakim stopniu różne domeny życia wpływają na stan pacjenta.
Ostatecznie autorzy wyróżnili kilka kluczowych czynników. Są to czynniki emocjonalne, patoanatomiczne, społeczne, czuciowe, zdrowotne (np. choroby współistniejące), a także możliwości fizyczne, styl życia, przekonania na temat bólu i sposoby radzenia sobie z nim, wymagania na codzień w kontekście obciążania kręgosłupa.
Cechy charakterystyczne Funkcjonalnej Terapii Poznawczej
Funkcjonalną Terapię Poznawczą charakteryzuje między innymi:
- Zindywidualizowana opieka skoncentrowana na danej osobie
- Zgodność z wytycznymi praktyki klinicznej, co oznacza:
- Screening w kierunku poważnej patologi.
- Screening i analiza biopsychospołecznych czynników uniemożliwiających powrót do sprawności.
- Edukacja pacjenta na temat schorzenia, rokowań i najlepszego sposobu postępowania.
- Ukierunkowanie opieki na bariery biopsychospołeczne.
- Promowanie samodzielnego radzenia sobie z dolegliwościami z uwzględnieniem planu postępowania w przypadku zaostrzenia bólu.
- Wielowymiarowy proces rozumowania klinicznego, aby pomóc fizjoterapeutom sprostać złożoności klinicznej bólu pleców i określić możliwe do zmodyfikowania czynniki, na których powinno skupić się leczenie.
Co więcej, w Funkcjonalnej Terapii Poznawczej wyróżnia się trzy filary postępowania:
1️⃣ Zrozumienie bólu – patrzenie na ból z perspektywy biopsychospołecznej przez pryzmat doświadczeń i historii pacjenta.
2️⃣ Kontrolowane podejmowania aktywności – strategie kontrolowania bólu i ruchu, aby pacjenci z pewnością siebie ponownie angażowali się w istotne dla nich aktywności (aktywność fizyczna, praca, życie towarzyskie, itd.).
3️⃣ Zmiany stylu życia – promowanie zdrowego stylu życia w kontekście zdrowia fizycznego, społecznego, jak również mentalnego.
Dotychczasowe badania dotyczące Funkcjonalnej Terapii Poznawczej
Funkcjonalna Terapia Poznawcza to model opracowany dość niedawno, a więc nie ma na jej temat jeszcze wielu badań.
Dwie niewielkie publikacje (O’Keeffe et al. 2020, Vibe Fersum et al. 2013) porównały Funkcjonalną Terapię Poznawczą z innymi interwencjami fizjoterapeutycznymi w leczeniu przewlekłego bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Oba badania wykazały długoterminową skuteczność Funkcjonalnej Terapii Poznawczej świadczonej przez trzech przeszkolonych w tym celu fizjoterapeutów.
W badaniu Castro i wsp. z 2022 (Castro et al. 2022) porównano Funkcjonalną Terapię Poznawczą z ćwiczeniami core i terapią manualną. Nie wykazano w nim jednak długoterminowych korzyści dla osób z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Warto jednak zwrócić uwagę, że w tym badaniu FTP świadczył jeden, świeżo upieczony fizjoterapeuta, przez co generalizacja wyników jest niemożliwa.
Kolejne niewielkie badanie (Ng et al. 2015), obejmujące 34 wioślarzy z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa co prawda wykazało skuteczność Funkcjonalnej Terapii Poznawczej w porównaniu ze standardową opieką, jednak ponieważ interwencje były świadczone przez jednego fizjoterapeutę, to ponownie generalizacja wyników nie jest możliwa.
Badanie RESTORE opublikowane w The Lancet
Cele
W najnowszym badaniu analizującym skuteczność Funkcjonalnej Terapii Poznawczej autorzy postanowili spojrzeć na ten model nie tylko z perspektywy użyteczności klinicznej, ale również ekonomicznej, aby dowiedzieć się, czy szkolenia fizjoterapeutów oraz dłuższe konsultacje terapeutyczne są w pełni uzasadnione.
Ponadto postanowiono dowiedzieć się, czy „konsultacja przypominająca” po 6 miesiącach mogłaby wydłużyć korzystny efekt, ponieważ wcześniej wspomniane badania wykazały, że słabnie on po 6 miesiącach (O’Keeffe et al. 2020, Ussing et al. 2020).
Na koniec autorzy postanowili również sprawdzić, czy dodatkowy biofeedback mógłby poprawić efekt Funkcjonalnej Terapii Poznawczej, ponieważ wcześniej przeprowadzone badanie wykazało skuteczność tej technologii (Kent et al. 2015).
Przebieg badania
Pierwszym etapem było 6-miesięczne szkolenie dla 18 fizjoterapeutów z najmniej 2-letnim doświadczeniem w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem pleców oraz mających minimalną styczność z Funkcjonalną Terapią Poznawczą. Instruktorami szkolenia byli autorzy Funkcjonalnej Terapii Poznawczej, będący również fizjoterapeutami mającymi bogate doświadczenie w świadczeniu tej terapii oraz w jej nauczaniu. Pod koniec szkolenie fizjoterapeuci zostali podzieleni na dwie grupy, z których jedna została przeszkolona z zastosowania biofeedbacku.
Badanie obejmowało 492 osoby z przewlekłym i ograniczającym codzienne funkcjonowanie bólem pleców, które szukały pomocy co najmniej 6 tygodni wcześniej. Ból u osób objętych badaniem trwał średnio 4 lata. Grupa badana stanowiła osoby dorosłe o średniej wieku 47 lat (również osoby po 65 roku życia). Wśród tej grupy znalazły się osoby po operacji kręgosłupa, z problemami psychologicznymi czy też z chorobami współistniejącymi. W badaniu nie ujęto osób z poważną patologią kręgosłupa.
Uczestników badania podzielono na trzy grupy. Pierwsza grupa otrzymała standardową opiekę. Druga grupa została poddana Funkcjonalnej Terapii Poznawczej, a jej uczestnikom założono czujniki, aby dostarczyć danych niezbędnych do porównania z wynikami grupy trzeciej. Dane te nie były dostępne ani dla fizjoterapeuty, ani pacjenta. Trzecia grupa została poddana Funkcjonalnej Terapii Poznawczej z biofeedbackiem. Oznacza, że zarówno pacjent, jak i fizjoterapeuta mieli informacje na temat ruchu i postawy. Czujniki zostały umieszczone na poziomie T12 i S2.
Uczestnicy przeszli siedem sesji terapeutycznych w ciągu 3 miesięcy. 6 miesiący po zakończeniu terapii pacjenci otrzymali „sesję przypominającą”. Pierwsza konsultacja trwała 1 godzina, kolejne – od 30 do 45 minut. Sesje były prowadzone w 20 ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej w 2 miastach.
Pomiary
W badaniu dokonano poniższych pomiarów:
- Ograniczenie aktywności związane z bólem
- Intensywność bólu
- Katastrofizacja bólu
- Samodzielne radzenie sobie z bólem
- Strach przed ruchem związany z bólem
- Subiektywna popraw
- Satysfakcja
- Skutki niepożądane
Pomiary ekonomiczne:
- QALY (ang. quality-adjusted life year) – wskaźnik określający zdolność wykonywania czynności życia codziennego i brak bólu oraz niepokoju mentalnego wyrażający długość życia skorygowaną o jego jakość.
- Koszty leczenia
- Koszty produktywności (np. zmniejszona produktywność w pracy)
Wyniki
W obu grupach, które poddane zostały Funkcjonalnej Terapii Poznawczej wykazano znaczącą i utrzymującą się (w 12 miesiącu po) poprawę w kontekście ograniczenia aktywności związanego z bólem i intensywności bólu, jak również w pozostałych pomiarach, w porównaniu ze standardową opieką.
Osoby poddane terapii wykazywały mniejszą katastrofizację bólu i strach przed ruchem. Były także bardziej pewne siebie i skłonne do podejmowania aktywności i ruchu zarówno natychmiast po interwencji, jak i 12 miesięcy po.
Aż 82 % osób było usatysfakcjonowanych Funkcjonalną Terapią poznawczą w porównaniu z 19 % osób poddanych standardowej opiece.
Nie wykazano dodatkowych korzyści z wykorzystania biofeedbacku.
Funkcjonalna Terapia Poznawcza – kontunuacja badań
Grupa badawcza RESTORE ma w planach:
- Dowiedzieć się co wpłynęło na poprawę.
- Dowiedzieć się, dlaczego w niektórych przypadkach nie udało się pomóc.
- Poznać perspektywę osób z bólem pleców poddanych Funkcjonalnej Terapii Poznawczej.
- Sprawdzić, czy efekt utrzymał się 3 lata po interwencji.
- Poznać perspektywę fizjoterapeutów, którzy świadczyli Funkcjonalną Terapię Poznawczą.
- Opracować możliwość szkolenia dla klinicystów, którzy chcą rozwijać się w świadczeniu Funkcjonalnej Terapii Poznawczej.
- Dowiedzieć się, czy taki sposób postępowania można zastosować w innych schorzeniach
Podsumowanie
Badanie wykazało, że Funkcjonalna Terapia Poznawcza to skuteczna, mało ryzykowna, a także mało kosztowna metoda leczenia pacjentów z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie.
Jakkolwiek, aby świadczyć tę terapię na najwyższym poziomie, konieczne jest zdobycie przez fizjoterapeutów odpowiednich umiejętności i kompetencji. Autorzy badania są zdania, że jedno szkolenie to za mało. Niezbędne będzie zaangażowanie, poświęcenie czasu i trening pod nadzorem doświadczonych klinicystów, aby z „osoby leczącej” stać się mentorem, który pomoże pacjentom zrozumieć ich stan, zidentyfikuje bariery biopsychospołeczne uniemożliwiające powrót do zdrowia i na tej podstawie pokieruje, w jaki sposób samemu radzić sobie z objawami i podejmować decyzje zdrowotne zgodne z celami pacjenta.
Drugą barierą, jeśli chodzi o świadczenie wysokiej jakości usług fizjoterapeutycznych jest brak czasu. Dlatego też, aby móc z powodzeniem i efektami leczyć pacjentów stosując Funkcjonalną Terapię Poznawczą, niezbędne będzie, aby system ochrony zdrowia nie tylko zainwestował w szkolenie klinicystów, ale również w odpowiednie wynagrodzenia za przeprowadzenie wnikliwych, dłuższych konsultacji. Istotną rolę musi odegrać tutaj rząd, który powinien zdobyć i dostarczyć środki na pokrycie tych kosztów.
Ostatnią, niezmiernie ważną kwestią jest to, iż badanie to jeszcze bardziej wzmacnia rekomendacje dotyczące edukowania ludzi na temat bólu pleców. Dodatkowo podkreśla znaczenie budowania odpowiedniej narracji.
Wnioski
Po pierwsze należy uznać i wyrazić zrozumienie, że przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa to problem realny, który odciska znaczące piętno na życiu ludzi w kontekście zarówno fizycznym, jak i mentalnym. Nie możemy zatem lekceważyć, ignorować i uznawać, że pacjent „przesadza”. Musimy natomiast wysłuchać i z empatią podejść do każdej osoby, która się do nas zgłasza.
Jako fizjoterapeuci musimy wyposażyć pacjentów w wiedzę i narzędzia, dzięki którym będą w stanie sami sobie pomóc. Niezbędne będzie również przedstawienie strategii radzenia sobie z zaostrzeniem bólu i zaleceń dotyczących zmiany stylu życia, jeżeli istnieje taka potrzeby.
Pacjenci z bólem pleców muszą zrozumieć też, że w większości przypadków fizjoterapeuci czy lekarze są dla nich jedynie wartościowym drogowskazem. Specjaliści ci mogą pokierować na odpowiednie tory, ale tak naprawdę tylko pacjenci sami są w stanie sobie pomóc.
Dla jednych proces powrotu do sprawności będzie długi i wypełniony wieloma problemami, dla innych być może prostszy i szybszy. Warto również pamiętać i zaakceptować fakt, że ból pleców będzie najprawdopodobniej nawracał. W związku z tym kluczem jest nauczenie pacjentów, jak sobie radzić z takimi sytuacjami.