Badanie i terapia bólu dolnego odcinka kręgosłupa są ukierunkowane zwykle na problem strukturalny. Wciąż istnieje przekonanie, że to właśnie struktura ciała jest główną przyczyną bólu. Jednak nowe badania sugerują, że takie podejście nie bierze pod uwagę innych czynników i zmian, które przyczyniają się do dolegliwości bólowych i do ich przewlekłego charakteru, w tym zmian neuroplastycznych.
Szacowany czas czytania: 9 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Podejście ukierunkowane na strukturę nie jest oczywiście bezużyteczne i jak najbardziej ma swoje miejsce w praktyce. W przypadku ostrych urazów model biomedyczny jest często skuteczny. Dzieje się tak, ponieważ ewidentnie doszło do urazu fizycznego, w skutek którego obecna jest obwodowa dysfunkcja mięśniowo-szkieletowa (chociaż i w przypadkach ostrych dochodzi również do zmian na poziomie OUN).
Sprawa komplikuje się jednak u pacjentów z niespecyficznym lub przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. W tych przypadkach model ten niestety może się nie sprawdzić. Aby terapia mogła przynosić jeszcze lepsze rezultaty, konieczne jest wyjście poza konwencjonalne podejście i uwzględnienie pojawiających się dowodów na istnienie zmian neuroplastycznych u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa.
Neuroplastyczność
Neuroplastyczność jest podstawowym, integralnym zjawiskiem neurofizjologicznym. Obejmuje zmiany w strukturze, funkcji i organizacji układu nerwowego w ciągu całego życia (Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015a).
Z jednej strony zmiany te mogą zachodzić w odpowiedzi na uczenie się nowych umiejętności. Z drugiej zaś zmiany pojawiają się w wyniku urazu, często prowadząc do wyuczenia się strategii kompensacyjnych. Włączenie zasad neuroplastyczności do rehabilitacji pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa może zatem zapewnić bardziej kompleksową terapię..
Jeśli chcesz dowiedzieć się, co wziąć pod uwagę w terapii, aby wpływać na neuroplastyczność, obejrzyj film „10 zasad promujących plastyczność neuronalną”.
Neuroplastyczność w przypadku przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa
Uważa się, że niektóre zmiany neuroplastyczne przy bólu dolnego odcinka kręgosłupa przyczyniają się do tego, że staje się on przewlekły. Dodatkowo mogą pogarszać rokowania, powodując utrzymujący się ból, deficyty czuciowo-ruchowe i ponowny epizod bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
Do zmian neuroplastycznych zaliczamy na przykład zwiększoną wrażliwość przetwarzania drażniącego bodźca (Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b). Neurofizjologiczne zmiany w receptorach obwodowych i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego wpływają na zwiększenie reaktywności na bodziec drażniący. W konsekwencji może to powodować wzmocnienie sygnału transmisji bólu.
Wydaje się, że tego typu zmiana jest dość powszechna i ma duże znaczenie kliniczne. Wspomniana zmiana w aktywności neuronów doprowadzić do allodynii, czyli sytuacji, w której bodziec niedrażniący odbierany jest jako bolesny, oraz do hiperalgezji, czyli do zwiększonej reakcji na ból. Obie sytuacje wiążą się ze słabymi wynikami po ostrym epizodzie bólu dolnego odcinka kręgosłupa (Brumagne et al. 2019; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b).
Zmiany ruchowe to przede wszystkim zmieniony wzorzec aktywacji i koordynacja mięśni tułowia w odpowiedzi na ból (Brumagne et al. 2019; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b). To, co jest dość charakterystyczne, to aktywacja mięśni powierzchownych w trakcie ruchu w celu uniknięcia bólu (ang. bracing strategy) (Brumagne et al. 2019; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b).
Zmiana wzorca aktywacji mięśniowej wiąże się z długoterminowymi zmianami na poziomie biomechanicznym, a ostatecznie z całkowitym unikaniem wykonywania niektórych ruchów i aktywności.
Co więcej, pojawiają się zmiany w wyższych ośrodkach przetwarzania. Jedną z nich jest na przykład shift przyśrodkowy obszaru motorycznego reprezentującego dolny odcinek kręgosłupa. Co więcej, shift bezpośrednio w sposób proporcjonalny przekłada się stan przewlekły (Snodgrass et al. 2014).
Zmiany na poziomie łączności funkcjonalnej pomiędzy obszarami czuciowo-ruchowymi związane są ze spowolnieniem wykonania zadania czuciowo-ruchowego, np. przejścia z siadu do stania. Z kolei zmiany na poziomie strukturalnym to utrata istoty szarej w korze przedczołowej, a także wzgórzu. Utrata ta jest równoznaczna utracie spowodowanej procesem starzenia się w ciągu 10-20 lat (Snodgrass et al. 2014). To właśnie te obszary związane się z przetwarzaniem bólu.
Strategie promujące zmiany neuroplastyczne
Niestety w tradycyjnym podejściu często nie bierze się pod uwagę wspomnianych powyżej zmian, które zachodzą na poziomie układu nerwowego. Przeciwdziałanie tym nieprawidłowym zmianom neuroplastycznym jest jednak kluczowe i jak najbardziej możliwe, co pokazały badania w przypadku bólu ostrego.
Wykorzystanie kilku zasad promujących plastyczność neuronalną może pomóc Ci w terapii pacjentów z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa.
- Wprowadzenie nauki cząstkowych sekwencji (nauka poszczególnych komponent ruchu) i kompleksowych ruchów (nauka całego ruchu), w której szybkość i amplituda są podobne do rzeczywistego wykonania ruchu.
- Im więcej powtórzeń, tym lepiej – tylko powtarzalna praktyka będzie wywoływać zmiany neuroplastyczne.
- Trenowane zadanie musi być specyficznie powiązane z ruchem/aktywnością, której pacjent chce się nauczyć.
- Skieruj uwagę pacjenta na zewnętrzne punkty odniesienia wykorzystując wskazówki z otoczenia.
Interwencje ukierunkowane na zmiany neuroplastyczne
Na zmiany neuroplastyczne w bólu dolnego odcinka kręgosłupa możemy wpłynąć koncentrując się na upośledzeniach motorycznych, czuciowych, a także kognitywnych.
Jedną ze strategii jest wprowadzenie treningu kontroli motorycznej, polegającego na wykonywaniu ćwiczeń specyficznych dla danego wzorca aktywacji mięśniowej. Aktywności, jakie możesz w tym celu wykorzystać pokazuję w bezpłatnym kursie „PNF i Ból kręgosłupa”. Kliknij TUTAJ i dołącz do kursu.
Dodatkowo dzięki wykorzystaniu biofeedbacku możemy ukierunkować uwagę pacjentów na czynniki zewnętrzne. Biofeedback może dostarczać informacji na temat tego, w którym momencie dochodzi do skurczu poszczególnych mięśni w trakcie wykonywania funkcjonalnego zadania (Brumagne et al. 2019; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b; Snodgrass et al. 2014).
Na upośledzenia czuciowe możemy wpłynąć poprzez trening dyskryminacji sensorycznej. Informacja wzrokowa w czasie rzeczywistym w trakcie ruchu, czyli obserwacja swojego ciała, może osłabić subiektywną intensywność bólu i zmniejszyć intensywność bólu o podłożu nawykowym (Brumagne et al. 2019; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b; Snodgrass et al. 2014).
Ostatnie interwencje, na które chcę zwrócić uwagę, związane będą z aspektem kognitywnym. Będą to interwencje mające na celu przywrócenie, rozwinięcie i poprawę niektórych funkcji poznawczych pacjenta. Zaliczamy do nich terapię poznawczo-behawioralną, trening uważności, edukację, wyobrażanie ruchowe, a także obwodową stymulację sensoryczną (Boudreau, Farina, and Falla 2010; Pelletier, Higgins, and Bourbonnais 2015b).
Niestety na ten moment nie mamy żadnego sposobu różnicowania pacjentów w celu dopasowania optymalnej interwencji. To, które podejście będzie najkorzystniejsze dla danego pacjenta, będziemy w stanie określić jedynie metodą prób i błędów. Z uwagi, że są to metody, które nie szkodzą, to bardzo dobrym pomysłem będzie wypróbowanie każdej z nich, szczególnie jeżeli Twoja terapia nie uwzględniała wcześniej zmian neuroplastycznych.
Podsumowanie
Istnieją liczne dowody na to, że u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa dochodzi do znacznych zmian w układzie nerwowym. Zmiany te mogą być przyczyną przewlekłego charakteru schorzenia.
Brak uwzględnienia w terapii działań mających na celu przeciwdziałanie niekorzystnym zmianom neuroplastycznym i skupienie się jedynie na aspekcie biomechanicznym może sprawić, że terapia nie będzie przynosić efektów, a pacjent z bólem dolnego odcinka kręgosłupa nie będzie w stanie w pełni powrócić do zdrowia.
Brakuje Ci pomysłów na terapię pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa? Jeszcze raz zapraszam Cię do wzięcia udziału w bezpłatnym kursie „PNF i Ból kręgosłupa”. Kliknij TUTAJ i dołącz do kursu.
Literatura
Pelletier, René, Johanne Higgins, and Daniel Bourbonnais.. 2015b. “Addressing Neuroplastic Changes in Distributed Areas of the Nervous System Associated With Chronic Musculoskeletal Disorders.” Physical Therapy 95 (11): 1582–91.