Nasze przewidywania i oczekiwania dotyczące działań i wydarzeń oraz ich rezultatów ma znaczący wpływ na to, jak mocno odczuwamy ból. Będąc tego świadomym, możemy pomóc swoim pacjentom skuteczniej radzić sobie z bólem i poprawić skuteczność swoich działań terapeutycznych.
Szacowany czas czytania: 6 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Podejmujemy decyzje, które zapewnią nam homeostazę
Motywacją do działania dla ludzi jest zaspokajanie potrzeb. Zaspokojenie potrzeb zapewnia nam równowagę wewnątrz organizmu (homeostazę), co pozwala z kolei na przetrwanie i rozmnażanie.
Jednak działania prowadzące do zaspokojenia tych potrzeb wiążą się z „kosztami”, które mogą zmniejszyć korzyści ich zaspokojenia. Rozważanie zysków i strat wpływa z kolei na podejmowanie decyzji.
Subiektywne uczucie bólu jest jedną z takich strat. Z kolei człowiek poprzez odpowiednie reagowanie na wskazówki sensoryczne uczy się jak unikać lub łagodzić ból.
Sposób, w jaki się zachowamy w danym momencie, mogą dyktować zarówno wskazówki zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Niektóre z nich są z natury neutralne (np. zapach wskazuje na jedzenie) i również mogą kierować zachowaniem.
Proces szacowania prawdopodobieństwa i wartości przyszłych rezultatów nazywamy przewidywaniem. Zdolność do przewidywania i antycypowania jakiegoś rezultatu pozwala nam na podejmowanie odpowiednich działań w odpowiednim czasie.
Z kolei subiektywne doświadczenia związane z przewidywaniami nazwany oczekiwaniami, a analizować oczekiwania jesteśmy w stanie tylko u ludzi.
Wskazówki, które ostrzegają przed bólem
Jeżeli na naszej drodze pojawią się wskazówki, dzięki którym przewidujemy ból, to prawdopodobieństwo, że podejmiemy działania, które pomogą nam uniknąć bólu, zwiększa się.
Nagłe lub niespodziewane pojawienie się wskazówek zapowiadających ból może znacząco wpłynąć na zachowanie, ze względu na duże korzyści płynące z udanego uniknięcia bólu. I odwrotnie, wskazówki, które sygnalizują zmniejszone prawdopodobieństwo lub intensywność bólu pozwalają nam podejmować decyzje, aby zaoszczędzić energię poprzez unikanie niepotrzebnych zachowań związanych z ucieczką/unikaniem i angażowanie się w korzystniejsze działania.
N jednej strony przekazywanie bodźców nocyceptywnych może przyczyniać się do procesu decyzyjnego. Z drugiej zaś proces decyzyjny może modulować transmisję bodźców nocyceptywnych, szczególnie w przypadku sprzecznych motywacji. Przykładem sprzecznej motywacji ze świata zwierząt jest np. chęć zdobycia pożywienia i strach przed czającym drapieżnikiem.
Bodziec drażniący lub wskazówka, która może być związana z bólem, angażują proces decyzyjny. Następnie proces decyzyjny może częściowo oddziaływać poprzez odgórną modulację wstępujących obwodów bólowych.
Proces przewidywania może pojawić się nagle lub towarzyszyć nam dłuższy czas. W tej drugiej sytuacji zaczynamy mieć określone oczekiwania co do rezultatu. A ponieważ ośrodkowy układ nerwowy poprzez proces decyzyjny może modulować ból, to przewidywania będą wpływać na subiektywne odczucia bólu.
Oczekiwania a ból
To, że im większy ból przewidujesz lub się go spodziewasz, tym mocniej go odczujesz (i na odwrót). Dowodzi temu wiele badań, głównie dotyczących efektu placebo i nocebo.
Co więcej, na drodze warunkowania, sensoryczne wskazówki, które są warunkowo związane z ograniczeniem bólu, dają coraz mocniejszy efekt znieczulający. Zjawisko to zostało wyczerpująco zbadane. W rzeczywistości kontekstowe wskazówki związane ze wstrzyknięciem aktywnego środka przeciwbólowego same w sobie zmniejszają ból.
Na przykład, jeśli myślisz, że otrzymujesz silny środek przeciwbólowy, twój mózg może stworzyć oczekiwanie, że będziesz odczuwał mniejszy ból. Nawet jeśli zamiast środka przeciwbólowego otrzymasz obojętny roztwór soli fizjologicznej, możesz nadal odczuwać pewną ulgę w bólu z powodu tego oczekiwania. Efekt ten wzmacnia się, jeśli otrzymałeś środek przeciwbólowy wcześniej i twoje ciało nauczyło się kojarzyć go z ulgą w bólu.
Oczekiwania mogą też wpływać na długoterminowe wyniki leczenia pacjentów z bólem przewlekłym, niezależnie od sposobu leczenia.
Badanie obejmujące 2000 pacjentów z nienowotworowym bólem przewlekłym wykazało, że najsilniejszym predyktorem poprawy klinicznej po 6 miesiącach (w tym zmniejszenia natężenia bólu) było oczekiwanie przez pacjenta poprawy w momencie przystąpienia do badania, przed rozpoczęciem leczenia.
Jeśli chodzi o ból mięśniowo-szkieletowy, coraz więcej wyników badań popiera model strachu i unikania bólu (ang. fear-avoidance model), w którym przesadne oczekiwanie na ból lub konsekwencje, jakie ze sobą niesie wzmacnia bodźce nocyceptywne i przyczynia się do rozwoju bólu przewlekłego.
Znaczenie w praktyce klinicznej
Przewidywania i oczekiwania modulują intensywność odczuwanego bólu. Na poziom nasilenia bólu wpływa informacja pochodząca ze wskazówek, na podstawie których, przewidujemy co się może wydarzyć i/lub tworzymy oczekiwania co do rezultatu.
Jeżeli przewidujemy, że będzie boleć, to subiektywne nasilenie bólu narasta; jeśli przewidujemy ulgę, to subiektywne nasilenie bólu zmniejsza się.
Rola oczekiwań w modulacji bólu staje się szczególnie ważna w przypadku bólu przewlekłego, np. choroby zwyrodnieniowej stawów czy przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
Kiedy w stanie ostrym leczenie nie przynosi skutku, to jesteśmy bardziej skłonni myśleć, że dalsze leczenie również okaże się nieskuteczne, co dalej, poprzez odgórny mechanizm, wzmacnia sygnał bólowy. I tak błędne koło się zamyka.
Podkreśla to również rolę oceny i ewentualnej modyfikacji oczekiwań pacjenta. Warto zapytać pacjenta, czy uważa, że proponowana terapia pomoże. Jeśli pacjenci nie mają pozytywnych oczekiwań lub nie są przekonani, że leczenia przyniesie ulgę, to zastosowanie strategii mających na celu zmianę wspomnianych przekonań może ułatwić osiągnięcie pozytywnego wyniku leczenia.