Na nadużywanie obrazowania zwrócono uwagę już w 1992 roku, kiedy to w jednym z badań wykazano, że ponad 1/3 skierowań na MRI była „niewskazana z medycznego punktu widzenia”, a ich wystawienie umotywowane zyskiem (Swedlow et al. 1992).
Szacowany czas czytania: 11 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
- Zagrożenia czyhające po zbyt wczesnym wykonaniu obrazowania
- Brak związku pomiędzy zdjęciami a objawami
- 10 rezonansów i 10 różnych diagnoz jednej pacjentki z bólem pleców
- Kiedy wykonać rezonans lub RTG gdy mamy do czynienia z bólem pleców?
- Zalecenia dotyczące skierowania na MRI kręgosłupa
- Podsumowanie
- Literatura
Nowoczesne metody obrazowania są bez wątpienia cudowną technologią, dzięki której możemy zajrzeć w głąb ludzkiego ciała. Niestety w większości przypadków jest ona nadużywana i wykorzystywana tam, gdzie nie ma takiej potrzeby. Tak właśnie dzieje się w większości przypadków obrazowania w bólu pleców, a dokładniej rezonansu i RTG okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa.
Zagrożenia czyhające po zbyt wczesnym wykonaniu obrazowania
Na każdy przypadek bólu przewlekłego składa się niezliczona ilość czynników. Wyniki MRI czy RTG gdy w grę wchodzi kręgosłup są zazwyczaj kroplą w morzu. Co więcej, mogą nie być skorelowane z objawami zaobserwowanymi w warunkach klinicznych. Analizowane poza warunkami klinicznymi nie są w stanie w rzetelny sposób przedstawić diagnozy w przypadku bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa (Deyo and Weinstein 2001). Według Webster i wsp. (Webster et al. 2013):
„Wykonanie MRI pochopnie bez wskazania ma mocny efekt jatrogenny w przypadku ostrego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa niezależnie od stopnia radikulopatii. Świadczeniodawcy i pacjenci powinni mieć świadomość, że wykonanie MRI bez uzasadnienia nie przynosi żadnych korzyści i istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania gorszych wyników (leczenia)”.
Oznacza to, że zbyt wczesne wykonanie MRI czy RTG może narobić więcej szkody, niż pożytku u pacjentów z bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. „Fałszywy alarm” tak częsty w przypadku obrazowania wzbudza osobie badanej stres, strach i niepokój, że coś może być z kręgosłupem nie tak. Następnie, w dużym skrócie, strach będzie nasilać objawy. Dodatkowo przeświadczenie, że mamy jakiś defekt wzmacniać poczucie bezradności, a także „kruchości” i delikatności naszego kręgosłupa. Wykazano również, że wiąże się z tym opóźnienie powrotu do sprawności.
Co więcej, wyniki zazwyczaj nie pomagają w rozpoznaniu źródła dolegliwości, a nawet ten proces komplikują.
Warto wspomnieć tutaj, że obrazowanie nie jest obojętne dla zdrowia. Prześwietlenie, a także tomografia komputerowa wystawia nas na działanie promieniowania. Co prawda z promieniowaniem, zwanym promieniowaniem tła, mamy do czynienia na co dzień. Jednak tomografia komputerowa kręgosłupa dostarcza 6 mSv (milisiwertów) promieniowania, co odpowiada około 2 latom promieniowania tła. RTG kręgosłupa lędźwiowego to natomiast 1.5 mSv (Mettler et al. 2008).
Rezonans magnetyczny w przypadku bólu pleców z kolei wiązać się może z podaniem środka kontrastowego, na który, rzadko, bo rzadko, to można jednak być uczulonym (Srivastava, 2021).
Brak związku pomiędzy zdjęciami a objawami
Wiele osób cierpiących na ból pleców, u których rezonans czy RTG wykazały nieprawidłowości anatomiczne lub zmiany zwyrodnieniowe nie doświadcza żadnego bólu. Tak samo jest w drugą stronę – ból może występować także u osób, z którymi na skanach wszystko jest w porządku. W wielu sytuacjach to, co z perspektywy zdjęcia RTG jest problemem, w rzeczywistości wcale takie nie jest.
Pierwszy przykład – co najmniej w połowie przypadków choroba krążka międzykręgowy leczy się samoistnie (Zhong et al. 2017). Co jeszcze ciekawsze, Chiu i współpracownicy wykazali pewną tendencję. Okazuje się, że im większe problemy z krążkiem międzykręgowym, tym większe szanse na samoleczenie (Chiu et al. 2015).
Drugi przykład – bardzo duży odsetek bezobjawowych osób od 20 do 80 lat ma przepuklinę lub protruzję krążka międzykręgowego czy też zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego (Brinjikji et al. 2015).
Autorzy powyżej wspomnianego badania twierdzą, iż:
„Wiele zmian degeneracyjnych ukazanych przez obrazowanie są prawdopodobnie częścią prawidłowego procesu starzenia się i nie są związane z bólem”.
Porównać je możemy zatem do zmarszczek na naszej skórze. Z wiekiem pojawia się ich coraz więcej i są coraz głębsze (o ile nie po drodze nam z medycyną estetyczną). Tak zmarszczki, jak i w większości przypadków zmiany w kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym nie będą związane z objawami bólowymi.
Jednak te przypadkowo odkryte zmiany mogą niepotrzebnie prowadzić do wykonywania kolejnych badań, kierowania do kolejnych specjalistów, a nawet operacji. Badania obserwacyjne wykazały, że osoby, u których wykonane zostało obrazowanie w większym stopniu korzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej, na przykład zastrzyków, leków przeciwbólowych czy operacji.
Okres nieobecności w pracy również był dłuższy niż w przypadku osób, u których obrazowanie nie zostało wykonane (Maher, Underwood, and Buchbinder 2017; Webster and Cifuentes 2010; Graves et al. 2014).
Następstwem tej sytuacji będzie nie tylko wzrost kosztów opieki zdrowotnej, czy większe koszty dla jednostki. Jednym z konsekwencji jest również ograniczony dostęp tych świadczeń dla osób, które rzeczywiście ich potrzebują.
10 rezonansów i 10 różnych diagnoz jednej pacjentki z bólem pleców
W badaniu z 2016 roku pewna kobieta zmagająca się z bólem pleców i rwą kulszową została wysłana do 10 różnych placówek w celu wykonania MRI. Finalnie ilość sprzecznych diagnoz, jakie zostały postawione na podstawie skanu była zatrważająca (Herzog et al. 2017).
Diagnozowanie jedynie na podstawie wyników obrazowania będzie często błędne, ponieważ w ten sposób szukamy odpowiedzi tam, gdzie prowadzenie poszukiwań jest najłatwiejsze. Jakkolwiek schorzenie kręgosłupa to jedna kwestia, a niespecyficzny ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego to druga.
Oznacza to jedynie tyle, że skany powinny być interpretowane tylko i wyłącznie w odniesieniu do historii danego pacjenta i biorąc pod uwagę kontekst kliniczny. W każdym innym przypadku niż złamanie, analizowanie obrazowania bez kontekstu może być skupiskiem fałszywych tropów i niejasności.
Kiedy wykonać rezonans lub RTG gdy mamy do czynienia z bólem pleców?
Oczywiście nie chodzi tu o udowodnienie, że MRI czy RTG są w 100 % bezużyteczne. W przypadku bardzo ostrego i długo utrzymującego się bólu pleców, a także powtarzających i pogarszających się objawów neurologicznych, czy obecności czerwonych flag ich wykonanie ma pełne uzasadnienie.
Ogólnie rzecz biorąc jednak MRI i RTG to często niezbyt pomocne narzędzia do określenia przyczyny bólu pleców, a wykazane zmiany często w żaden sposób nie są skorelowane z objawami pacjenta.
Zalecenia dotyczące skierowania na MRI kręgosłupa
Na nadużywanie obrazowania zwrócono uwagę już w 1992 roku, kiedy to w jednym z badań wykazano, że prawie połowa skierowań na MRI była „niewskazana z medycznego punktu widzenia”, a ich wystawienie umotywowane zyskiem (Swedlow et al. 1992).
W zaleceniach dotyczących leczenia bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa opublikowanych w 2007 roku przez the American College of Physicians and the American Pain Society również zwraca się uwagę nadużywanie metod obrazowania.
Ogólnie rekomendacje zgadzają się co do tego, że powinno unikać się kierowania na RTG lub MRI do momentu, w którym pojawią się ostre i postępujące deficyty neurologiczne lub podejrzenie poważnej choroby (zespół ogona końskiego, nowotwór powodujący kompresję rdzenia kręgowego, infekcja). W tym przypadku opóźniona diagnoza i terapia wiąże się z gorszymi wynikami leczenia (Chou et al. 2007).
Podsumowanie
Nie powinno zależeć nam na rezygnacji z metod obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny, prześwietlenie czy tomografia komputerowa. Rozważne wykorzystywane są bez wątpienia bardzo przydatnym narzędziem. Słowo „rozważne” jest w tym przypadku kluczem.
MRI czy RTG będzie uzasadnione w przypadku utrzymujących się, poważnych objawów neurologicznych, przy podejrzeniu nowotworu, infekcji, choroby zapalnej. Jednak wymienione sytuacje razem są przyczyną od 5 do 10 procent przypadków bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa (Henschke et al. 2009).
Wyniki obrazowania należy analizować tylko w odniesieniu do objawów danego pacjenta. Oprócz tego niezbędne jest umiejętne przekazywanie wniosków i dobranie odpowiednich słów przez osobę przekazującą wyniki, Medyczny żargon może wzbudzać strach, a strach jest bardzo często uwikłany w dolegliwości bólowe kręgosłupa.