Zespół górnego otworu klatki piersiowej (ang. Thoracic Outlet Syndrome – TOS) to schorzenie obejmujące szereg objawów wynikających z ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego w okolicy tuż nad pierwszym żebrem i za obojczykiem. Trzy najczęstsze obszary, w których dochodzi do ucisku to trójkąt mięśni pochyłych, okolica żebrowo-obojczykowa, a także przestrzeń pod mięśniem piersiowym mniejszym.
Pierwsze wzmianki na temat zespołu górnego otworu klatki piersiowej pojawiły się już w 1927, kiedy to Adson i współpracownicy opisali go jako zespół scalenus anticus. Termin używany obecnie, czyli zespół górnego otworu klatki piersiowej, został wyprowadzonyw 1956 roku przez Peeta i współpracowników.
Celem tego opracowania jest przedstawienie ogólnego zarysu zespołu górnego otworu klatki piersiowej, w tym jego przyczyn, objawów, jak również metod badania.
Szacowany czas czytania: 10 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Anatomia górnego otworu klatki piersiowej i powiązanych struktur
W pobliżu górnego otworu klatki piersiowej występują trzy przedziały, w których może dojść do kompresji struktur nerwowych, żylnych i/lub naczyniowych i w konsekwencji do zespołu górnego otworu klatki piersiowej.
Pierwszy przedział to trójkąt mięśni pochyłych, znajdujący się nad obojczykiem. Drugi to przestrzeń mięśnia piersiowego mniejszego, a trzeci przestrzeń żebrowo-obojczykowa.
Tętnica i żyła podobojczykowa oraz splot ramienny, tworzące pęczek nerwowo-mięśniowy, biegną od mięśni pochyłych, przez przestrzeń żebrowo-obojczykową, a następnie przestrzeń m. piersiowego mniejszego.
Trójkąt mięśni pochyłych obejmuje tętnicę podobojczykową i splot ramienny. Żyła podobojczykowa leży natomiast w przestrzeni żebrowo-obojczykowej od przodu do trójkąta mięśni pochyłych, a dokładniej brzusznie do mięśnia pochyłego przedniego.
Klasyfikacja zespołu otworu klatki piersiowej
W literaturze naukowej zespół górnego otworu klatki piersiowej dzieli się na trzy odrębne stany chorobowe spowodowane uciskiem grupy nerwów lub tętnic (Freischlag and Orion 2014):
- Tętniczy zespół otworu klatki piersiowej (najrzadszy)
- Neurogenny zespół otwory klatki piersiowej (najczęstszy i najtrudniejszy do rozpoznania)
- Żylny zespół otworu klatki piersiowej
Wszystkie trzy typy są związane z uciskiem nerwowo-naczyniowym w obrębie górnego otworu klatki piersiowej, ale każdy typ ma odmienny obraz kliniczny. Dodatkowo każdy typ może wynikać z problemów funkcjonalnych, urazu lub czynników wrodzonych (Citisli 2015).
Warto w tym momencie wspomnieć, że istnieje niewielka, ale mająca znaczenie różnica w objawach kompresji nerwu w przestrzeni trójkąta mięśni pochyłych a w przestrzeni mięśnia piersiowego mniejszego. Kompresja w przestrzeni mięśnia piersiowego mniejszego i przestrzeni żebrowo-obojczykowej rzadko lub w minimalnym stopniu powoduje bóle głowy i szyi. Kompresja nerwu w przestrzeni mięśni pochyłych natomiast jest często związana właśnie ze wspomnianymi objawami.
Rozpoznanie i prezentacja kliniczna
Diagnoza
Ogólnie rzecz biorąc, zespół górnego otworu klatki piersiowej jest złożonym schorzeniem. Diagnoza może potrwać nawet do 5 lat, pozostawiając wielu pacjentów z objawami przez lata. Z uwagi na to potrzebna jest większa świadomość tej jednostki klinicznej.
Bez wątpienia trudności z rozpoznaniem wynikają z faktu, że schorzenie stanowi spektrum deficytów neurologicznych, naczyniowych lub żylnych oraz bólu, a objawy różnią w zależności od pacjenta i miejsca kompresji. Co więcej, często trudno jest określić miejsce ucisku, ponieważ badania radiologiczne i elektrofizjologiczne często nie wykazują żadnych nieprawidłowości.
Niestety na ten moment nie ma żadnego wystandaryzowanego, obiektywnego testu/badania, który byłby w stanie potwierdzić zespół górnego otworu klatki piersiowej, w związku z tym diagnoza stawiana jest w procesie wykluczenia.
Istotne jest, aby klinicyści wykazywali się wszechstronną wiedzę na temat prezentacji klinicznych, kompleksowego badania w obrębie górnej części ciała i leczenia w celu odpowiedniego rozpoznania i zaplanowania strategi postępowania. Bardzo dobrymi źródłami, z którymi warto się w tym celu zapoznać, są dwie publikacje Watsona i współpracowników:
- Część I – Thoracic outlet syndrome: Clinical manifestations, differentiation and treatment pathways
- Część II – Thoracic outlet syndrome: Conservative management of thoracic outlet
Objawy
Zespół górnego otworu klatki piersiowej może obejmować szeroki zakres objawów, które mogą się różnić między pacjentami. Objawy zlokalizowane są głównie w obrębie szyi, barku, klatki piersiowej i kończyny górnej.
Hooper i wsp. (Hooper et al. 2010) zwracają uwagę, aby dokładnie określić rozmieszczenie objawów, np. na kartce ze schematem ciała, co w dalszej części procesu rozumowania klinicznego może pomóc w diagnostyce różnicowej.
Do objawów naczyniowych zaliczamy ból w spoczynku zlokalizowany głównie w dłoni, palcach i ręce. Pacjenci często zgłaszają drętwienie (non-radicular), ochłodzenie, nietolerację zimna, a także bladość skóry.
Objawy żylne w zespole górnego otworu klatki piersiowej to przede wszystkim mocny ból w klatce piersiowej, siność, obrzęk i uczucie ciężkości kończyny.
Ból, parestezje, drętwienie i osłabienie w obrębie głowy, szyi, klatki piersiowej, barku, pachy, kończyny górnej to objawy neurogenne. Wiele osób doświadcza również nieporadności ruchowej i utraty zręczności.
Warto mieć na uwadze, że lokalizacja parestezji może się zmieniać w zależności od tego, która część splotu ramiennego podlega uciskowi. Jeżeli usick dotyczy na przykład dolnego pnia splotu ramiennego, to pacjenci zgłaszają parestezje zazwyczaj w palcu czwartym i piątym.
Objawy zespołu górnego otworu klaki piersiowej ulegają nasileniu zazwyczaj w przypadku zwężenia górnego otworu klatki piersiowej lub rozciągania splotu ramiennego. Mogą to być sytuacje przedłużonego uniesienia ręki, powtarzalnego wykorzystania ręki, leżenia na niej, noszenia na barku torebki lub noszenia plecaka, lub przy dłuższym unieruchomieniu.
Badanie kliniczne
Badanie fizykalne w przypadku zespołu górnego otworu klatki piersiowej wymaga kompleksowej oceny odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa oraz górnego kwadrantu ciała. Ocenie należy poddać przede wszystkim:
- Wzorzec oddychania
- Postawa spoczynkowa, wzorce ruchowe
- Spontaniczne wykorzystanie ręki dotkniętej
- Kolor skóry i obrzęk
- Puls
- Kontrola motoryczna łopatki
- Aktywny i pasywny zakres ruchu (i odtwarzanie objawów)
- Siła i długość mięśni szyi, barku i dłoni
- Punktową tkliwość mięśni pochyłych i mięśnia piersiowego mniejszego
- Nerwy obwodowe (w kierunku neuropatii)
- Neurodynamikę kończyny górnej
- Kończynę górną (badanie neurologiczne)
Jak wspomniałem, nie mamy niestety pod ręką wystandaryzowanego testu, który potwierdza diagnozę zespołu górnego otworu klatki piersiowej. W diagnostyce możemy wykorzystać natomiast testy prowokacyjne. Pozytywny wynik 3 lub 4 poniższych testów wykazuje wrażliwość na poziomie 85-90% i specyficzność około 30%.
Test Wrighta
Kończyna górna znajduje się w pozycji 90 stopni odwiedzenia i rotacji zewnętrznej oraz 45 stopniach zgięcia w łokciu przez 1 minutę.
Test Adsona
Wyprost oraz rotacja i obrót głowy w stronę ipsilateralną w trakcie kończyny trzymanej w odwiedzeniu.
Test żebrowo-obojczykowy
Łopatka pacjenta znajduje się przez 30 sekund w każdej z następujących pozycji: retrakcji, protrakcji, depresji, elewacji.
Test Roosa
Elewacja i odwiedzenie obu kończyn górnych wraz ze zgięciem w łokciach do 90 stopni. Następnie pacjent zaciska i otwiera dłonie przez 3 minuty.
Testy będą pozytywne, jeżeli wystąpi wygaszanie pulsu. Wielu autorów jednak zaleca wykonywanie ich tylko do momentu odtworzenia objawów. Testy zostały opisane szczegółowo w publikacji Thoracic outlet syndrome (Abdul-Jabar, Rashid, and Lam 2009) i Thoracic outlet syndrome: Clinical manifestations, differentiation and treatment pathways (Watson, Pizzari, and Balster 2009).
Powyższe informacje na temat badania i objawów zaczerpnięte zostały również z publikacji Reporting standards of the Society for Vascural Surgery for thoracic outlet syndrome: Executive summary (Illig et al. 2016), której lekturę również bardzo polecam. Opisane zostały tam również inne kwestie, które warto wziąć pod uwagę przy podejrzeniu zespołu górnego otwory klatki piersiowej.
Diagnostyka różnicowa
Niezbędnym elementem rozpoznania jest również wykluczenie innych możliwych patologii i chorób na drodze obiektywnego badania. Watson i wsp. (Watson, Pizzari, and Balster 2009) zwracają uwagę, aby odróżnić zespół górnego otworu klatki piersiowej od takich schorzeń, jak:
- Zespół Hornera
- Choroba Raynaurda
- Patologia krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego, kręgozmyk lub sponydloza prowadząca do radikulopatii kręgosłupa szyjnego
- Uraz splotu ramiennego
- Patologia stożka rotatorów
- Niestabilność stawu ramiennego
- Zespół Pageta-Schroettera
- Zakrzepica żył głębokich kończyny górnej
- Neuropatia obwodowa (np. zespół cieśni nadgarstka)
- Choroba serca lub choroba zapalna
- Zespół de Quervaina
- Ból nadkłykcia przyśrodkowego lub bocznego
Podsumowanie
Zespół górnego otworu klatki piersiowej wynika z kompresji struktur naczyniowo-nerwowych. Występuje w trzech formach i może powodować spektrum objawów, w tym ból, drętwienie i osłabienie. Badanie fizykalne jest niezbędne w celu rozpoznania, dodatkowo ważnym elementem są testy prowokacyjne. Niestety, nie ma standaryzowanego testu dla zespołu górnego otworu klaki piersiowej, więc inne możliwe patologie muszą być wykluczone przez obiektywne badanie.