Niektórym osobom z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa szybką ulgę przynosi manipulacja kręgosłupa, innym bardziej służą ćwiczenia wyprostu niż zgięcia, a u jeszcze innych lepszy efekt przynoszą ćwiczenia stabilizacyjne, w porównaniu do mobilizacji. Możemy jednak zwiększyć prawdopodobieństwo trafnej terapii przypisując pacjentów do jednej z pięciu grup, aby lepiej dobrać interwencje do specyficznego przypadku. Jak to zrobić?
Szacowany czas czytania: 8 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Optymalną strategię leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa można w sposób dość regularny przewidzieć dzięki zastosowaniu klasyfikacji terapii. W klasyfikacji historia pacjenta oraz badanie pomagają przypisać pacjentów do jednej z pięciu grup. Na jej podstawie określić można, którzy pacjenci odniosą korzyści z:
- Trakcji
- Stabilizacji
- Manipulacji
- Interwencji obejmujących wyprost
- Interwencji obejmujących zgięcie
Jednocześnie należy mieć na uwadze, że żadna z grup nie wyklucza się nawzajem. Oznacza to, że dany pacjent może odnieść korzyści z więcej niż jednej z opisanych interwencji.
Czym charakteryzuje się każda z grup i jak przypisać do nich pacjentów?.
#1 Trakcja
W przeglądzie systematycznym z meta-analizą (Vanti et al. 2021) możemy przeczytać, że uzupełnienie terapii manualnych trakcją mechaniczną w pozycji leżenia tyłem miało duży wpływ na ból i niepełnosprawność.
Trakcja może być korzystna u pacjentów zgłaszających objawy dystalnie od pośladka (Fritz et al. 2007), oraz u tych, u których występują:
- oznaki ucisku na korzenie nerwowe,
- peryferalizacja objawów w trakcie wyprostu kręgosłupa,
- pozytywny objaw Laseque’a (test SLR).
Co więcej, obecność co najmniej trzech czynników prognostycznych opisanych w dalszej części podwaja prawdopodobieństwo, że ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego związany z krążkiem międzykręgowym ulegnie znacznej poprawie dzięki trakcji kręgosłupa lędźwiowego (Hirayama et al. 2019). Czynniki te to nagłe pojawienie się objawów, krótki czas trwania objawów, brak odcinkowej hipomobilności, ograniczony zakres wyprostu kręgosłupa lędźwiowego, a także słabe przekonania lękowe dotyczące bólu.
#2 Stabilizacja
Wykazano, że grupa czterech poniższych testów klinicznych jest w stanie na ten moment w najdokładniejszy sposób zidentyfikować pacjentów z niestabilnością kręgosłupa (Areeudomwong et al. 2020).
- Test obawy (apprehension sign)
- Instability catch sign
- Painful catch sign
- Prone instability test
Ponadto występowanie co najmniej trzech zmiennych, takich jak
- wiek powyżej 40 lat,
- średni kąt przy teście uniesienia wyprostowanej nogi 91 stopni,
- atypowe zgięcie tułowia w przód (przytrzymanie lub szarpnięcie w trakcie zginania),
- pozytywny prone instability test,
przewiduje 67% prawdopodobieństwa, że terapia stabilizacyjna kręgosłupa przyniesie pożądany skutek (Hicks et al. 2005).
Przykładowymi ćwiczeniami dla pacjentów z niestabilnością kręgosłupa są ćwiczenia dead bug, ptak-pies, czy na przykład plank boczny.
#3 Manipulacja
Kryteria Fritza są przydatnym narzędziem do identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść najwięcej korzyści z manipulacji kręgosłupa (Fritz, Cleland, and Childs 2007). Są to osoby, u których:
- ból trwa dłużej niż 16 dni,
- zakres rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym jest większy niż 35 stopni,
- brak objawów dystalnie od kolana,
- przekonania lękowe dotyczące bólu są słabe (Kwestionariusz przekonań lękowo-unikowych – wynik niższy niż 19)
- występuje hipomobilność co najmniej jednego segmentu kręgosłupa lędźwiowego.
W badaniu Paskowskiego i wsp. u pacjentów, którzy spełnili powyższe kryteria, a następnie przeszli manipulację wartość subiektywnego odczucia bólu według wizualnej skali analogowej spadła z 6,1 do 1,9 (Paskowski et al. 2011).
Dodatkowo u tej grupy pacjentów korzystne mogą być ćwiczenia mobilności ogólnej kręgosłupa.
Ważne!
W dwóch kolejnych grupach pacjenci odczuwają zazwyczaj (ale nie zawsze) ból korzeniowy w pośladku lub nodze. Zakwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup wymaga określenia „preferencji kierunkowej” na podstawie tego, jaką reakcję wywołuje powtarzalne zgięcie lub wyprost w pełnym zakresie.
Centralizacja objawów opisuje zjawisko zmniejszania się objawów bólu korzeniowego lub rzutowanego w kierunku kręgosłupa w trakcie wykonywania powtarzalnych ruchów w końcowym zakresie.
Peryferyzacja objawów to z kolei nasilanie się objawów w kierunku dystalnym od kręgosłupa lędźwiowego w trakcie wykonywania powtarzalnych ruchów w końcowym zakresie.
Określenie tego, który kierunek (wyprost czy zgięcie) łagodzi objawy pacjenta, pozwoli na dobranie odpowiednich interwencji w gabinecie, ćwiczeń do domu i zaleceń co do różnych aktywności.
W jednym badaniu wykazano, że metoda kierunkowej preferencji okazała się nieco bardziej skuteczna niż manipulacja u pacjentów z bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego trwającego ponad 6 tygodni (Petersen et al. 2011).
#4 Wyprost
Interwencje i ćwiczenie obejmujące wyprost będą korzystne u osób, u których pozycja siedząca nasila ból i objawy w dystalnej części, najbardziej dystalne objawy ulegają złagodzeniu przy chodzeniu lub w pozycji stojącej oraz tych, u których powtarzalna aktywność wyprostu kręgosłupa powoduje wycofywanie się objawów z kończyny dolnej.
Celem oceny pacjenta jest ustalenie, który kierunek pozwoli na centralizacje objawów. Przed przystąpieniem do testu zapytaj pacjenta, czy wolałby przejść kilometr, czy siedzieć przed 30 minut. To pomoże Ci określić, który kierunek przetestować (a którego unikać).
#5 Zgięcie
U tej grupy pacjentów jest z kolei zupełnie na odwrót niż u tej opisanej powyżej. Chodzenie lub pozycja stojąca nasila ból i objawy w dystalnej części, najbardziej dystalne objawy ulegają złagodzeniu w pozycji siedzącej, natomiast powtarzalna aktywność zgięcia kręgosłupa powoduje wycofywanie się objawów z kończyny dolnej.
Podsumowanie
Jeszcze raz – weź pod uwagę, że grupy pacjentów w tej klasyfikacji nie wykluczają się nawzajem, co oznacza, że pacjenci mogą odnieść pozytywne rezultaty przy zastosowaniu więcej niż jednej metody terapii.
Co więcej, u pacjentów z bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego zawsze należy wykonać screening w kierunku czerwonych flag, aby wykluczyć poważne patologie (Shipton 2018).
W przypadku braku czerwonych flag wytyczne nie zalecają obrazowania np. w postaci rezonansu magnetycznego i prześwietlenia. Dlaczego? Dowiesz się tego z artykułu REZONANS I RTG BEZUŻYTECZNE W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW BÓLU PLECÓW.