Ćwiczenia na ból kręgosłupa są powszechnie zalecanym sposobem leczenia przewlekłych dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców. Niestety, wytyczne dotyczące praktyki klinicznej nie wskazują konkretnie który rodzaj ćwiczeń jest najbardziej skuteczny. W dzisiejszym wpisie przytaczam metaanalizę sieciową (Owen et al. 2020), która porównuje skuteczność metodologii pilates, ćwiczeń aerobowych, stabilizujących i poprawiających kontrolę motoryczną do braku aktywności fizycznej i interwencji innych niż ćwiczenia.
Ćwiczenia na ból kręgosłupa – cel badania
Omawiana w dzisiejszym wpisie metaanaliza sieciowa została opublikowana w the British Journal of Sports Medicine. Autorzy postawili sobie za cel znaleźć odpowiedź na pytanie, który rodzaj ćwiczeń wykazuje najlepszą skuteczność w leczeniu przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Parametry, którymi byli zainteresowani to: poziom bólu, powiązany z nim poziom niesprawności oraz ogólne samopoczucie psychiczne. Ponieważ odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne są narzędziem terapeutycznym wykorzystywanym przez fizjoterapeutów i trenerów personalnych, odpowiedź na powyżej postawione pytanie może mieć wpływ na sposób leczenia przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
Ćwiczenia na ból kręgosłupa – metodologia badania
Autorzy przeprowadzili metaanalizę sieciową randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (ang. randomized controlled clinical trial). Przeszukali pięć baz elektronicznych w poszukiwaniu doniesień poruszających temat ćwiczeń na ból kręgosłupa i dodatkowo spełniających kryteria:
- uczestnikami badań były osoby, które ukończyły 18 rok życia i cierpiały z powodu chronicznego, niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa (ból trwający powyżej 12 tygodni),
- analizowanymi interwencjami terapeutycznymi były reżimy ćwiczeń fizycznych, które uczestnicy wykonywali przynajmniej przez okres 4 tygodni,
- ćwiczenia obejmowały takie metodologie jak: pilates, joga, trening oporowy, ćwiczenia poprawiające stabilizację i kontrolę motoryczną, procedury metody McKenzie MDT, ćwiczenia mające na celu poprawę zgięcia kręgosłupa, ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia w wodzie lub zajęcia łączące powyższe rodzaje ćwiczeń (szkoła pleców),
- badania na temat ćwiczeń na ból kręgosłupa porównywano do badań, w których stosowano wyłącznie interwencje typu “hands-on” lub “hands-off” nie uzupełniając ich o ćwiczenia. Do interwencji “hands-on” zaliczono: terapia manualna, chiropraktyka, pasywna fizjoterapia, manualne zabiegi osteopatyczne, masaż i akupunktura. Do interwencji typu “hands-off” zaliczono: zalecenia i leczenie wdrożone przez lekarza pierwszego kontaktu, edukację, interwencje psychologiczne.
- badania zawierały pomiar takich parametrów jak intensywność bólu (numeryczna skala bólu), ocenę poziomu niepełnosprawności (Oswestry Disability Index), ocenę stanu psychicznego (kwestionariusz oceny jakości życia – 36-Item Short Form Health Survey)
Jakość danych naukowych oceniano za pomocą kryteriów oceny GRADE.
Ćwiczenia na ból kręgosłupa – wyniki metaanalizy sieciowej
Autorzy badania przeanalizowali wyniki pochodzące z 89 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. W przypadku ćwiczeń na ból kręgosłupa przegląd wykazał niski poziom dowodów wskazujących na to, że metodologia pilates, ćwiczenia stabilizujące, ćwiczenia kontroli motorycznej, trening oporowy i ćwiczenia aerobowe w porównaniu z innymi ćwiczeniami i terapią bez aktywności fizycznej mają największą skuteczność. W przypadku poszczególnych parametrów, według przeglądu, najlepszy wpływ na poziom bólu miały ćwiczenia metodologii pilates, na poziom sprawności ćwiczenia stabilizujące i poprawiające kontrolę motoryczną, a na zdrowie psychiczne ćwiczenia aerobowe.
Ograniczenia i błędy w przygotowaniu przytaczanej metaanalizy
Niestety, przegląd na temat skuteczności ćwiczeń na ból kręgosłupa ma istotne ograniczenia i od czasu jego publikacji był przedmiotem wielu kontrowersji (Maher et al. 2020). Główne zarzuty obejmowały:
- nie przeanalizowanie wielu doniesień – szacuje się, że pominięto 261 badań spełniających kryteria włączenia,
- szacunki dotyczące wpływu tego jak pilates wpływa na ból podawane są w wątpliwość – autorzy przedstawiają rozmiary efektów około 3-4 razy większe niż zwykle zgłaszane w przypadku interwencji wykorzystujących wysiłek fizyczny w leczeniu przewlekłego niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa
- niska jakość opracowania metodologicznego – autorzy nie zapewnili wystarczającego poziomu odpowiedniej przejrzystości, nie argumentowali w jaki sposób i dlaczego wybrali konkretne metody rozumowania statystycznego.
Implikacje kliniczne w pracy fizjoterapeuty i trenera personalnego
Błędy, jakie popełniono w trakcie przygotowania publikacji, oznaczają, że prezentowane wyniki są niewiarygodne. Zgodnie z badaniem (Hayden et al. 2005) opublikowanym w Cochrane Database – wiodącym czasopiśmie i bazie danych przeglądów systematycznych w opiece zdrowotnej, w przypadku przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa wszystkie rodzaje ćwiczeń mają niewielki lub umiarkowany wpływ na ból i niepełnosprawność, a żaden rodzaj ćwiczeń nie jest lepszy od innych. Dlatego też powinniśmy kierować się tymi dowodami i kłaść mniejszy nacisk na wybór „właściwego” rodzaju ćwiczeń. Szukanie tych „najlepszych” na przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa niepotrzebnie komplikuje opiekę zdrowotną i może wywołać u pacjentów wrażenie, że niektóre ćwiczenia są „dobre”, a inne „złe”. Zamiast skupiać się na rodzaju ćwiczeń na ból kręgosłupa, powinniśmy skupić nasze wysiłki na zachęcanie ludzi do większej aktywności fizycznej oraz na strategiach, które pomogą w utrzymaniu tej aktywności przez długi czas. W zależności od osobowości pacjenta nasze działania mogą obejmować zmniejszenie strachu przed ćwiczeniami (edukacja + ćwiczenia), zwiększenie pewności siebie w trakcie wykonywania ćwiczeń (stopniowanie aktywności od torowania ruchu z wykorzystaniem technik hands-on do wprowadzania ćwiczeń wykonywanych samodzielnie z rosnącym poziomem trudności) i w końcu brać pod uwagę osobiste preferencje pacjentów oraz cele, jakie chcą osiągnąć.