Czy możliwe jest, że staranny i przemyślany, poprzedzony manualną oceną wybór stawu, na który ma zostać zastosowana manipulacja kręgosłupa nie ma tak naprawdę znaczenia w terapii bólu?
Szacowany czas czytania: 9 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu:
Czym charakteryzuje się manipulacja kręgosłupa?
Terapia manualna to skuteczna i bezpieczna forma interwencji w różnych dolegliwościach kręgosłupa. W związku z tym wytyczne praktyki klinicznej nieprzerwanie rekomendują terapię manualną kręgosłupa (SMT – Spinal Manual Therapy) jako skuteczny sposób terapii bólu kręgosłupa (Corp et al. 2021). Terapia manualna określana jest jako procedura, w której nacisk kładzie się na przemyślany wybór miejsca i ruchu w danym segmencie. Zaliczyć możemy do niej, między innymi, taką technikę jak manipulacje krótkodźwigniowe HVLA.
Manipulacja kręgosłupa opiera się na założeniu, iż zastosowanie precyzyjnie skupionej siły na odpowiednio zlokalizowanym, specyficznym poziomie kręgosłupa spowoduje specyficzne zmiany w mobilności. Jeżeli tak rzeczywiście jest, to zastosowanie manipulacji w docelowym segmencie przyniesie inne rezultaty niż w którymkolwiek z pozostałych.
Wobec tego, w przeglądzie systematycznym z 2021 roku autorzy postanowili porównać rezultaty zastosowania manipulacji kręgosłupa w przypuszczalnie istotnym klinicznie miejscu, do manipulacji kręgosłupa wykonanej w miejscach, które nie zostały określone jako istotne klinicznie (Nim et al. 2021). Czy okaże się, że miejsce zastosowania manipulacji nie ma aż tak dużego znaczenia w kontekście bólu?
Znaczenie wyboru odpowiedniego miejsca do zastosowania manipulacji w terapii bólu kręgosłupa: prawda czy mit? Przegląd systematyczny
Manipulacja kręgosłupa w analizowanym przeglądzie systematycznym (Nim et al. 2021) została opisana jako ruchy terapeutyczne o dużej prędkości i niskiej amplitudzie (high velocity, low amplitude – HVLA). Badania pozorowane i techniki mobilizacji (Maitland stopnie I-IV) nie zostały ujęte w badaniu. Do analizy opisowej włączono natomiast 10 badań o akceptowalnej jakości, które wykazywały niskie lub umiarkowane ryzyko zaistnienia błędu systematycznego.
Porównano wyniki pomiarów, gdy manipulacja została zastosowana w specyficznej, określonej jako istotna klinicznie lokalizacji i w pozostałych segmentach. Głównym pomiarem były różnice pomiędzy grupami w pomiarach progu wykrycia bólu wywołanego naciskiem i różnice w pomiarach zakresu ruchu.
Okazuje się, że…
W przeglądzie porównywano wyniki w grupach, u których manipulacja zastosowana została (I) na tym samym poziomie kręgosłupa, (II) w tym samym obszarze kręgosłupa i (III) w oddalonym obszarze kręgosłupa. W efekcie w żadnej z porównywanych grup nie stwierdzono różnic.
Dodatkowo nie zgłoszono skutków ubocznych lub były one minimalne i nie różniły się pomiędzy grupami.
Czy nie ma znaczenia, w którym miejscu manipulacja kręgosłupa zostanie wykonana?
Manipulacje krótkodźwigniowe HVLA wykonane na „odpowiednim” poziomie kręgosłupa określonym przez klinicystę nie różniły się od manipulacji na niespecyficznym poziomie. Tę niespecyficzność autorzy przeglądu sugerują interpretować w następujący sposób.
Klinicznie istotne miejsce do zastosowania manipulacji kręgosłupa to wybór subiektywny
Po pierwsze brak jest badań potwierdzających rzetelność i powtarzalność metody manualnej identyfikacji istotnego klinicznie miejsca. Wobec tego miejsce, które klinicysta uważa za odpowiednie do zastosowania manipulacji kręgosłupa jest subiektywnym wyborem (Stolz et al. 2020). Subiektywny charakter oceny sprawia zatem, że metoda ta to wciąż temat dyskusyjny.
Metody zlokalizowania „odpowiedniego miejsca” zależeć będą zatem od profesji, odbytych szkoleń i instruktorów, własnych doświadczeń i preferencji. Możliwe jest, że kliniczne istotne miejsca istnieją, jednak klinicyści nie są w stanie ich zlokalizować. Mogłoby to zatem wyjaśniać brak różnic w wynikach pomiędzy grupami.
Wydaje się jednak, że badania obalają istnienie klinicznie istotnego miejsca zastosowania manipulacji kręgosłupa. Dodatkowo potwierdzają to ostatnie publikacje, w których stwierdzono, że miejsce zastosowania manipulacji nie ma wpływu na wyniki pomiarów klinicznych mimo prób wykonania manipulacji w obiektywnie wybranych, klinicznie istotnych miejscach, tak w kontekście sztywności kręgosłupa, jak i wrażliwości na ból (Nim et al. 2020).
Manipulacja kręgosłupa nie jest specyficzna
Po drugie, manipulacja nie jest specyficzna dla miejsca, w którym zostaje zastosowana. Wskazuje na to wiele badań, w których wykazano, że manipulacja kręgosłupa ma znacznie szerszy efekt. Oznacza to, że oddziałuje na wiele kręgów, tak tych znajdujących się w pobliżu, jak i oddalonych od miejsca wykonania. Badania z użyciem akcelerometrów i mikrofonów w celu zidentyfikowania miejsca „trzasku” wykazały, że nie musi on pochodzić z segmentu, na który zastosowana została technika manipulacji (Ross, Bereznick, and McGill 2004; Beffa and Mathews 2004; Dunning et al. 2013).
Skuteczność manipulacji mogą wyjaśniać mechanizmy nerwowo-mięśniowe, biomechaniczne lub wpływ kontekstowy
Po trzecie natomiast pozytywny efekt manipulacji kręgosłupa może nie być związany z jej specyficznością. Wnikać może natomiast z wpływu kontekstowego (np. oczekiwania pacjenta i odpowiedź na pozytywną relację pacjent-terapeuta) (Newell, Lothe, and Raven 2017; van Lennep et al. 2021).
Za skutecznością manipulacji kręgosłupa może stać także mechanizm nerwowo-mięśniowy lub biomechaniczny. Mechanizm nerwowo-mięśniowy może opierać się, np. na zmianach w funkcjonowaniu zstępującego układu nocyceptywnego (Skyba et al. 2003). Przykładem mechanizmu biomechanicznego mogą być natomiast zmiany funkcjonalne w „łańcuchu biomechanicznym” i współzależność regionalna w obrębie kręgosłupa (McDevitt et al. 2015).
Są również inne możliwości. Na przykład mechanizmu odpowiedzialnego za pozytywny wpływ manipulacji kręgosłupa na ból możemy po prostu jeszcze nie znać. Równie prawdopodobne jest także, że na ten moment nie jesteśmy w stanie w pełni zrozumieć złożonych interakcji, jakie zachodzą wskutek zastosowania manipulacji kręgosłupa.
Podsumowanie
Podsumowując, wielu fizjoterapeutów szkoli się jak wykonywać manipulacje krótkodźwigniowe HVLA kręgosłupa w odpowiednim miejscu. Bez wątpienia kursy i szkolenia tego typu są kosztowne, a dojście do poziomu umożliwiającego bezpieczne wykonanie zajmuje sporo czasu. Z tego powodu konsternację może wywołać fakt, że pozytywne wyniki uzyskać można bez badania fizykalnego, którego celem jest ustalenie specyficznych segmentów, będących potencjalnie źródłem dolegliwości. Okazuje się bowiem, że te same pozytywne rezultaty można osiągnąć stosując manipulację w obszarze kręgosłupa, w którym objawy nie występują.
Co takie badania wnoszą do praktyki klinicznej? Przede wszystkim możemy dowiedzieć się, jak uzyskać pozytywne rezultaty bez straty czasu i pieniędzy na poszukiwanie specyficzności. Przegląd zwrócił również uwagę potrzebę stworzenia bardziej dopracowanego modelu związanego z koncepcją specyficzności. Będzie to duża pomoc zarówno dla klinicystów, jak i pacjentów, ponieważ pozwoli eksplorować opcje terapii niewymagające aż takiej specyficzności.
Jeśli nie zajmujesz się manipulacją, a Twoi pacjenci zmagają się z bólem kręgosłupa w trakcie dźwigania, przeczytaj koniecznie ostatni wpis Technika dźwigania – jak zmniejszyć ból w dolnej części pleców? Dowiesz się z niego jak wykorzystać progresywne obciążanie, aby zbudować tolerancję w aktualnie bolesnych wzorcach dźwigania.
Literatura
McDevitt, Amy, Jodi Young, Paul Mintken, and Josh Cleland. 2015. “Regional Interdependence and Manual Therapy Directed at the Thoracic Spine.” The Journal of Manual & Manipulative Therapy 23 (3): 139–46.